이관 질환의 진단

병력 청취 시 이관에 발생한 문제에 따라 종종 환자들은 다른 증상을 호소한다. 따라서, 이관 질환의 진단에 있어서 첫 번째 단서가 된다. 통증, 난청 등은 주로 이관폐쇄와 관련된 증상이며, 호흡음 경청(breath autophony), 목소리 변조(voice distorsion), 박동성 이명 등은 이관개방증 때 흔하게 호소하는 증상들이다.⁴⁾ 이충만감의 경우, 이관의 폐쇄 및 개방증 모두에서 나타날 수 있다. 예를 들어, 악관절 장애, 상반고리관 피열 증후군, 내림프 수종 등에서도 모두 이충만감을 호소할 수 있기 때문에, 자세한 병력 청취는 정확한 진단을 위해서 중요하다.⁴⁾

동반 질환에 대한 병력 청취 및 평가도 중요한데, 특히 알레르기 비염, 비부비동염, 위식도역류은 이관 질환과 함께 치료했을 때 이관 질환 증상 개선에 더 도움이 될 수 있다. 특히 이관풍선확장술을 계획 중이라면 시행 전에 이러한 동반 질환에 대해서 치료한다면 보다 더 효과적이다.⁴⁾ 심한 비부비동염의 경우 이관장애를 동반하기 쉽다. 일반적으로, 내시경 부비동 수술 후에는 비부비동염에 동반된 이관장애는 호전되지만, 만약 치료 이후에도 지속되는 경우에는 이관풍선확장술의 적응증이 된다.⁵⁾ 한편, 폐쇄성 수면무호흡의 경우 20%에서 이관장애를 동반할 수 있는데, 수면무호흡 정도에 따른 이관 장애 빈도는 차이가 없으나 수면무호흡 환자들의 경우 정상대조군과 비교했을 때, 점액수송시간(mucociliary transport time)은 유의하게 길었다.⁶⁾

이관 질환은 이완이 제대로 되지 않는 이관개구부전(dilatory Eustachian tube dysfunction), 정상 기압에서는 정상이지만 스쿠버 다이빙이나 비행 중 하강 등 기압 변화와 관련되어 나타나는 기압변화유도이관부전(baro-challenge-induced Eustachian tube dysfunction), 이관개방증(patulous Eustachian tube dysfunction)의 세 가지 형태로 분류한다.⁷⁾

유병 기간에 따라 3개월을 기준으로, 3개월 미만은 급성 이관 기능 부전, 이상은 만성 이관 기능 부전으로도 분류한다. 급성의 경우 상기도 감염이나 알레르기 비염의 악화 등에 의해 발생하는 경우가 흔하고, 만성의 경우 이러한 급성 이관 기능 부전이 악화되거나 자가 면역질환 등과의 관련성이 알려져 있다. 또한 이관 개방증은, 인종에 따라 백인에서 가장 흔하고 아시아, 흑인 순이며, 양측성으로 생기는 것이 일측성보다 약 2배 정도 흔하다.⁸⁾

설문지 단독으로 이관 질환의 원인을 감별할 수는 없다. 다만, 이관기능부전이 있는지 여부와 치료에 대한 결과 평가에는 이용할 수 있다. 이관 기능 평가를 위해 가장 널리 이용되는 설문은 ETDQ(Eustachian tube dysfunction questionnaire)-7으로 2012년도에 발표되었다(Table 1). 총 7개의 항목으로 구성되어 있고 각각의 항목을 1–7점으로 평가를 하는데, 총 점수가 14점 이상이면 이관 기능 장애의 가능성을 시사한다.^9,10) 아직 학회 내에서 공식적으로 번역되지 않은 상태이지만, ETDQ-7은 환자의 주관적 증상을 잘 반영하는 장점이 있다. 하지만, 객관적인 이관 기능의 변화와 설문지 결과 간 상관관계가 중등도로 그다지 높지 않고 특히 고막 천공 시에는 이러한 상관관계는 더욱 낮다는 한계점이 있다. 한편, 이관풍선확장술 전후에 ETDQ-7 평가를 시행했을 때, 이관 폐쇄 증상의 호전에 따라 설문지 결과에 유의한 차이를 보인다.¹¹⁾

PHI(patulous Eustachian tube handicap inventory)-10은 이명 불편감 설문지(tinnitus handicap inventory)를 변형하여 10개의 질문으로 간추려 2017년 발표된 설문지이며, 특히 이관 개방증의 불편감 평가에 유용하다.¹²⁾ PHI-10 설문지는 점수에 따라 0–8: 불편감 없음, 10–16: 경도, 18–24: 중증도, 26–40: 심한 불편감으로 구분할 수 있다. 이 역시 ETDQ-7과 마찬가지로 아직 한국어 공식 번역판은 없다.

이관풍선확장술 등을 고려하는 경우, 이관 입구와 경비개 접근이 가능한지 여부 판단을 위해 반드시 시행되어야 하며, 비내시경 검사에 의해 외인성 폐쇄 감별도 가능하다. 따라서, 내시경을 이용하여, 이관 기능을 능동적/수동적으로 평가하는 것은 수술 환자 선별에 필수적이다.^4,5)

Bluestone에 의해 소개된 방법으로, 정상 고막인 피험자의 외이도에 가압과 감압을 통해 중이 내 압력의 변화를 유발된 상태에서 건식 연하운동에 따른 고실도의 변화를 확인하여 이관 기능을 간접적으로 평가하는 방법이다.^1,2,3,13) 총 5회의 고실도 측정이 포함되며, 다음과 같은 9단계로 구성되어 있다.

1) 고실도를 측정한다. 2) 외이도에 200 mgH₂O로 가압한 후 연하를 3회 시킨다. 3) 이후 두 번째 고실도를 측정하여, 고막의 외측 편향과 중이 내 음압 발생에 따른 고실도 축의 좌측 이동 여부를 확인한다. 4) 이후 다시 3회 연하시킨다. 5) 고실도를 다시 측정하여, 중이 내 압력 정상화에 따른 고실도의 축이 정상으로 움직이는지 확인한다. 6) 이후 외이도를 –200 mgH₂O로 감압시킨 후 침을 3회 삼키도록 한다. 7) 고실도를 측정하여, 고실도가 우측으로 이동하는지를 확인한다. 8) 다시 연하를 3회 시킨다. 9) 고실도가 다시 정상으로 이동하는지 확인한다.

성인에서는 정상과 비정상의 구별이 명확하지만, 소아에서는 정상과 비정상의 구별이 어렵고, 시행하기 복잡하며, 압력 변화에 개인차가 커서 정량화가 힘들다는 한계점을 지닌다.^3,16) 정상 성인에서 양성률은 90.7%였고, 비정상 성인군의 양성률은 55%였으며, 소아에서의 양성률은 19.7%–34.1%로 유병 여부와 상관없이 낮았다.¹⁶⁾

최근 JK-05(Rion, Tokyo, Japan)라는 제품이 대부분의 이관 관련 연구에서 표준검사처럼 이용되고 있다(Fig. 1). 이를 이용하여, 음파이관계측술(sonotubometry)뿐만 아니라 가압-감압검사, 이관-고실-공기역동학-조영술(tubo-tympano-aerodynamic-graphy, TTAG), 연속 임피던스검사(continuous impedance) 등 다양한 검사가 가능하다.^3,13) 이 검사법의 장점은 간단하고 비침습적이며, 이관 기능의 생리적 변화를 고막 상태와 무관하게 잘 감지해낼 수 있다.

Fig. 1. 이관 기능 검사 기기 JK-05 전경.

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음파이관계측술의 기본 방법은 다음과 같다. 먼저 환자를 의자에 앉힌 상태에서, 검사를 시행하는 쪽 코에 스피커를 이용하여 7 kHz 광대역 잡음(최대 출력 123 dB)을 들려주고 연하운동을 시킨다. 이때, 인두에서 발생하는 잡음과 연동된 외이도 내 음압의 변화를 측정하는 것이다.^3,15,17) 코 스피커는 귀에서 50 dB SPL로 보정되어 측정될 때까지 음량이 증가된다. 물을 마시면서 습식 연하(wet swallow)를 하거나, 침을 삼키는 건식 연하(dry swallow)를 총 10회 반복하게 된다. 이때 외이도 음압의 변화는 진폭(amplitude)과 지속시간(duration)으로 평가한다. 진폭은 음압 변화 정도를 의미하며, 지속시간은 이관이 열렸다가 닫히는 데 걸리는 시간이다.^3,15,17)

정상에서는 연하 시 5 dB SPL 이상의 큰 음압변화가 인두 잡음과 연동하여 증가한다. 만약, 이관의 이완부전이 있다면 5 dB 미만으로 줄어들게 된다. 이관 개방증이 있으면, 이관이 열렸다가 닫히지 않아 “open plateau”를 보이거나, 외이도 보정 시 코 스피커를 이용하여 100 dB 이하의 작은 소리를 주어도, 귀에서는 이를 50 dB SPL로 인지하게 되는 바, 이를 일본 이과 학회에서는 이관 개방증의 진단 기준으로 제안하기도 하였다(Fig. 2, 3).¹⁸⁾

Fig. 2. 진단별 음파이관계측술 결과의 예시. 1) 이관 개방증, 2) 이관 개방증, 3) 정상. Adapted from Kobayashi et al.¹⁸⁾ with permission of Elsevier.

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Fig. 3. 일본 이과학회에서 권고한 이관 개방증의 진단 알고리즘. 1) 주관적 증상은 음성 자가강청, 이충만감, 호흡음 자가 강청의 세 가지 중 한 가지 이상이 있을 때 양성임, 2) 체위변동이나 이관의 인두부 입구를 막을 때 증상 개선소견이 있는지 여부, 3) 호흡 시 고막 움직임 관찰, 비인강압 변화와 연동된 외이도압 변동, 비정상 소리이관계측술 소견. 이 세 가지 모두 관찰시 절대적인 이관개방증, 2개가 있으면 이관개방증 가능 소견임. Adapted from Kobayashi et al.¹⁸⁾ with permission of Elsevier.

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자세에 따라서도 음파이관계축술 결과는 차이를 보일 수 있다. Ohta 등이 제안한 방법에 따르면, 앉아서, 먼저 음파이관계측술을 시행한 뒤, 20초간 머리를 앞으로 숙이고, 이후 다시 음파이관계측술을 시행한다. 만약 자세 변화에 따라 10 dB 이상의 압력 변화가 측정된다면 이관 개방증으로 진단할 수 있다.¹⁹⁾

외이도와 코에서 동시에 압력을 측정하는 방법으로, 피검자에게 검사 반대편 코를 손으로 막고, 검사측 코를 통해 Valsalva나 Sniff를 시켜 비인강압의 변화를 유도한다.^3,13) 이때 비인강압의 정확한 측정을 위해, 비전정을 완전히 막을 수 있는 프로브를 이용한다. TTAG를 이용하여 귀와 코에 동시에 연동되는 압력 변화가 관찰된다면 이관개방증으로 진단할 수 있다(Fig. 4). 이관 이완부전의 경우, 비강의 압력을 증가시켜도 외이도 내 압력 변화는 관찰되지 않을 때, 이를 진단할 수 있다. 초기 검사에서 음성으로 나온다면, 고막천자를 추가로 시행하고 검사해볼 수도 있다.

Fig. 4. 이관-고실-공기역학조영술 소견. 이관개방증 환자에서 sniff 시 외이도와 코에서 서로 연동되는 압력의 변화가 관찰되고 있다. Adapted from Kobayashi et al.¹⁸⁾ with permission of Elsevier.

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고막이 정상인 환자에서, JK-05를 이용하여 외이도에 226 Hz 85 dB SPL tone을 측정할 수 있는 프로브를 삽입하고, Valsalva법을 시켰을 때, 1) 외이도 볼륨(mL), 2) 비인강압의 변화(daPa), 3) 컴플라이언스 커브(compliance curve)를 그려, 이상 여부를 판정한다. 통상 최대 외이도 볼륨을 만드는 비인강압이 200 daPa 미만이면, 이관 개방증을, 650 daPa 이상이면, 이관 이완부전으로 판정한다.¹⁷⁾ 또한 이관 개방증이 있다면, 심호흡 시 이와 연동되는 외이도 용적의 변화가 관찰될 수 있다.

고막 천공이 있을 때, 외이도 가압/감압을 시행하고, 높아진 외이도 압력을 수동적 이관 개방을 통해 해소가 가능한지 확인하는 검사이다. 조그셔틀을 돌려서, 외이도 내 가압과 감압 변화를 유도했을 때, 이때 수동적으로 이관이 개방되어, 압력을 해소되면 정상이다. 하지만, 가압과 감압에도 수동적 개방에 의해 높아졌던 중이 내 압력이 해소되지 않는다면, 이관 이완 부전이 있다고 진단할 수 있다(Fig. 5).^3,13) 또한 수동적 이관 개방압을 먼저 평가 후 연하운동을 통해 능동적 개방 시의 압력 변화도 측정 가능하다.

Fig. 5. 가압-감압검사 결과. A : 연하 운동 시 이관의 개방에 의해 가압한 압력의 해소가 관찰되는 정상 소견. B : 가압-감압에도 이관개폐부전으로 인해 압력 해소가 관찰되고 있지 않는 검사 소견.

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TMM(tubomanometer; Spiggle & Theis, Overath, Germany)을 이용하여 판정하는 방법으로, 고막 천공이 있어도 평가할 수 있다는 장점이 있다.²⁰⁾ 특히, 재현성과 정확도가 높다.

외이도 압력 센서를 외이도 내에 삽입하고, 습식 연하 후 비강 내 압력을 순차적으로 30 mbar부터 50 mbar까지 올리게 되면, 이러한 비강 압력 변화에 따라 외이도 압력에도 변화가 발생한다. 이관 개방 지표(opening latency index; R)를 구하여, R값에 따라 이관 상태를 판정한다.

R=0이면, 이관의 완전 폐색을, 1 이상이면, 이관 개방 장애를 시사하며, 정상치는 1 미만이다(Fig. 6).

Fig. 6. 이관 기능 부전이 있는 환자의 tubomanometry 소견. a) R<1인 정상 이관 소견, b) R=0인 이관이완부전 소견, c) 압력 커브의 변동이 관찰되는 이관개방증 소견. Adapted from Schröder et al.²¹⁾ with permission of Wiley.

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한편 TMM 30 mbar, 40 mbar, 50 mbar에서의 R값, 객관적 및 주관적 Valsalva법 소견, 고실도 소견, 연하운동 시 클릭음의 총 7가지 항목을 항목당 0–2점(0점: 비정상, 1점: 중간, 2점: 정상)으로 평가하여, 7점 이하 시 이관 기능 장애로 평가하는 ETS(eustachian tube score)-7 점수 평가법이 소개되었다(Table 2).²¹⁾ 7점 이하를 기준으로 했을 때의 이관 기능 장애 진단의 민감도는 73%, 특이도는 60%로 알려져 있다.²¹⁾

고막이 정상인 경우, 압력 챔버에 피검자를 넣고, 감압하여 중이 압력을 –90 daPa으로 만든 뒤, 연하를 5번 시킨 다음, 중이 압력을 측정한다. 압력 변화가 60% 미만인 경우, 이관 이완 부전으로 진단할 수 있다.

CT(computed tomography)는 측두골 질환이 의심될 때 주로 시행한다.^4,5) 즉, 모든 이관 질환에서 반드시 필요한 것은 아니며, 이관풍선확장술 시 경동맥 등의 상태를 확인하기 위해 이용할 수 있다. 보통 누워서 촬영하지만, 앉아서 촬영한다면(sitting CT) 비인두에서 고실 입구까지 이관 전체의 내강을 평가하기에 더 좋기 때문에, 플러그 삽입을 고려할 때, 크기 선택 등을 위한 수술 전 이관 기능 평가에 일반적인 CT 촬영법보다 더 효과적으로 보고된 바 있다.¹⁹⁾

이관의 고실부 모양은 이관 주변부 유형(peritubal cell, PTC) 모양에 따라 poor PTC, good PTC type with prominence, good PTC type without prominence의 세 형태로 구분된다.^19,22) 이 중, 돌출부가 있는 good PTC 유형의 경우, 다른 유형에 비해서 고실부 입구가 좁으며, 이관의 고실부를 측면 개구부로 분리하는 돌출부위 때문에, 가짜 통로(false passage)가 존재할 수 있으며, 이러한 경우 이관 개방증 수술을 위한 플러그 삽입이 어려울 수 있다.¹⁹⁾

한편, 일반 CT를 촬영하고, 이후 Valsalva법을 수행하면서 CT를 다시 촬영한다면, 좀 더 넓은 영역의 이관을 시각화할 수 있다. 기존 문헌에서는, Valsalva법을 병행 시, 35%에서 이관 전체 시각화가 가능했고, 94%에서 1/3 부위를 시각화할 수 있었다.²²⁾

중이 내에 사카린, gential violet, methylene blue 주입 후 맛이 느껴지거나, 비인두에서 색소 관찰되는 시간을 측정하여, 인지 시간에 따라 이관 기능의 변화를 평가하게 된다.²³⁾ 단점은 정상 고막인 경우에는 고막 천공을 만들고 검사해야 한다.²⁴⁾ 배출 기능 검사 결과상 비정상군보다 정상군에서 고실성형술 성공율이 유의하게 높았다.²³⁾