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서 론
후두전절제술(total laryngectomy)은 진행된 후두암 이나 하인두암에서 시행되는 술식으로 최근에는 기능 을 보존할 수 있는 부분후두절제술, 화학방사선요법, 경 구강 레이저 수술 등으로 많이 대체되었으나 여전히 진 행된 암의 경우 후두전절제술이 시행되고 있고, 화학방 사선요법의 실패나 원발암의 재발 후 구제수술로써도 많이 시행되고 있다.1,2) 따라서 후두전절제술 후 필연적 으로 발생하는 이전의 목소리를 대체하기 위한 음성 재 활은 후두전적출술 후 환자의 삶의 질에 매우 중요하다 고 할 수 있다.3)
후두전절제술 후 환자는 비강을 통한 호흡이 불가능 하고, 영구적인 기관공(tracheostoma)을 통해 호흡을 유 지해야 한다. 그리고 후두를 제거하기 때문에 수술 이후 환자들은 본연의 목소리를 잃게 되고, 음성 재활(speech rehabilitation)을 통해 새로운 소리를 습득해야 한다. 이 러한 음성 재활에는 식도 발성(esophageal speech, ES), 기관식도 발성(tracheoesophageal speech, TES), 전기 후두 음성(electrolarynx speech, ELS)과 같은 3가지 주 요 방식이 있다.3-5) 전 세계적으로 기관식도천공을 통한 인공발성관(voice prosthesis)을 삽입하는 것이 가장 표 준적인 치료로 알려져 있지만, 시기에 따라 다양한 형태 의 인공발성관이 계속 개발되고 있고, 각 나라의 의료 및 경제적 상황에 따른 의료 비용 문제가 있으며 환자와 의료진의 선호도 또한 음성 재활의 선택에 있어 차이를 보인다.4-9) 이에 본 종설에서는 후두전절제술 후 이용 가 능한 음성 재활의 여러 방법과 인공발성관에 관해 기술 하고자 한다.
식도 발성은 삼킨 공기를 이용하는 발성법으로 삼킨 공기를 내보면서 상부식도 점막 또는 새로 만든 인두 점 막을 진동시켜 발성한다.10) 식도 발성은 기구를 구입할 필요가 없으므로 경제적이고 추가적인 시술이 필요하 지 않아 추가적인 처치에 의해 발생하는 합병증이 없으 며 말을 하면서 두 손을 사용할 수 있다는 장점이 있 다.11,12) 그러나 40~70mL 정도의 공기를 삼킨 후 음성을 만들기 때문에 음성의 질이 기관식도천공술(tracheoesophageal puncture technique)에 의한 발성에 비해 나 쁘고, 습득하는 것이 어려워 성공적인 식도 발성을 구사 하는 비율이 낮다.12,13) 식도 발성법은 2가지가 있으며5,10) 하나는 구강의 압력을 윤상인두괄약근(cricopharyngeal sphincter)보다 높게 하여 고압력의 구강 공기를 식도로 넣는 주입법(injection method)이며 발성의 중단이 발 생한다.7) 또 다른 방법은 빠르게 공기를 호흡하여 흉곽 을 팽창시킴으로써 식도를 음압(negative pressure) 상 태로 급작스럽게 낮추는 흡입 방법(inhalation method) 이다. 대기압이 식도보다 고기압 상태가 되면 상부식도 괄약근(upper esophageal sphincter)이 열리면서 공기가 식도 내로 들어가게 되고 식도발성을 하는 숙련자들은 주로 이러한 흡입방법을 사용하여 발성을 한다.7) 그러나 식도 발성을 배우기 위해 장기간 훈련을 해야 하고, 식 도나 인두 협착(esophageal or pharyngeal stenosis)이 있거나 윤상인두근의 경련(cricopharyngeal spasm)이 있는 경우에는 식도 발성이 매우 힘들다. 따라서 윤상인 두 경련은 식도 발성에 있어 가장 큰 장애물이기 때문에 윤상인두 경련을 줄이기 위해 몇 가지 방법이 있으며 대 표적으로 수술 중 윤상인두근(cricopharyngeal muscle) 을 절개하거나 보톡스를 주입하여 윤상인두근을 이완 시킬 수도 있다.10,14)
외부에 진동하는 기구를 이용하여 구강이나 인두 점 막에 진동을 유발시키는 방법으로 추가적인 수술이나 발성을 배울 필요가 없다는 장점이 있다.7,10) 그러나 단조 로운 음조(monotone)의 기계적인 음성이기 때문에 기 관식도누공을 이용한 음성에 비해 음성의 질이 나쁘고, 한 손으로 기구를 잡아야 한다는 점, 그리고 기구 구입 에 비용이 발생한다는 단점이 있다.4,15) 발성할 때 한 손 으로 기구를 잡아야 하는 단점을 보완하기 위해 1980년 대 초에 구강 내에 전기 후두를 위치시키는 연구도 보고 되었으며16) 최근에는 틀니 형태의 전기 후두가 개발되어 Ultravoice 전기 후두(Ultravoice Plus Inc.)라는 이름으 로 판매되고 있으며15) 이는 전기 후두를 구강 내에 위치 시켜 무선(wireless)으로 손조작이 가능하다.17) 또한 피 대근(strap muscle)의 근전도를 이용하는 새로운 형태의 전기 후두를 개발하려는 연구가 있고18) 전기 후두의 음 성이 단조로운 것을 개선하기 위해 발성음 주파수(frequency)와 강도(intensity)를 쉽게 조절하고 강화시키려 는 연구도 있다.19)
전기 후두를 사용하는 방법에는 두 가지가 있다.15) 가 장 많이 사용되는 방법은 전기 후두를 경부에 부착시켜 인두 점막을 진동시키는 경피적 방법(transcervical or indirect method)으로 시판 중인 제품으로는 Nu-voice (Mountain Precision Mfg. Ltd. Co.: Boise, ID, USA), Servox(Servox Medizintechnik, Troisdorf, Germany), TruTone electrolarynx(Griffin Laboratories, Temecula, CA, USA) 등이 있다.15) 다른 방법은 작은 진동 튜 브를 입안에 넣어 볼, 인두, 혀 뿌리 부근에 위치시키는 구강내 방법(intraoral or direct method)이며 경피적 방 법에 비해 에너지의 소실이 적어 소리가 크고 음성의 질 이 좋고, 경부 부종이나 반흔으로 경부를 통해 적절한 음성을 전달하기 힘든 해부학적 제한이 있는 경우에 유 용할 수 있다. 그러나 구강내 방법은 침에 의해 튜브가 오염될 수 있어 위생적인 문제가 있고, 구강 상태에 따 라 적용하기 불편할 수 있다. 또한 구강내 튜브에 의한 혀의 움직임에 제한이 생겨 ‘d’, ‘t’, ‘k’, ‘g’ 등의 발음에 영향이 있어 언어 이해도(speech intelligibility)가 감소 한다.15) 전기 후두의 경피적 방법과 구강내 방법을 Table 1에서 비교하였다.
| 장 점 | 단 점 | |
|---|---|---|
| 경피적 방법 | 1. 쉽게 적용할 수 있다. 2. 구강내방법에 비해 위생적이다. |
1. 경부의 반흔이나 부종 시 효과 감소한다. |
| 구강내 방법 | 1. 경피적 방법에 비해 음이 크고 음성의 질이 좋다. | 1. 음식물 찌꺼기나 침에 의해 튜브의 오염 가능성이 있어 비위생적이다. 2. 일부 발음의 명료도가 낮다. |
기관식도천공술(tracheoesophageal puncture technique)에 의한 발성 방법은 폐의 공기를 이용하여 식도 점막을 진동시켜 발성하는 것이다. 폐의 많은 공기(약 500 mL)를 이용하기 때문에 음성의 질(음의 강도, 명료 도, 유창성, MPT, Jitter, Shimmer, Fo 등 객관적인 음성 지표 등)이 식도 발성이나 전기 후두 발성에 비해 좋고, 식도 발성보다 배우기 쉽다는 장점이 있다.4,10,13) 그러나 한 손을 발성 시 사용해야 한다는 점, 인공발성관을 삽 입하는 경우 추가적인 시술 또는 수술이 필요한 점, 인 공발성관 구입 비용이 발생하고, 삽입한 인공발성관에 의한 여러 가지 합병증이 발생할 수 있는 단점이 있다. 발성 시 손가락을 이용하여 기관공(tracheostoma)을 막 아야 하기 때문에 뇌졸중(stroke)이나 신경학적 이상에 의해 손의 운동 능력이 감소 또는 제한된 경우에는 적용 하기 힘들 수 있다.10,13)
이러한 기관식도천공술에 의한 발성 방법에는 두 가 지가 있으며 인공발성관을 삽입하는 기관식도천공술과 인공발성관을 삽입하지 않고 영구적인 기관식도누공을 만드는 수술적 방법이다.
후두전적출술 후 기관식도천공술을 수술적으로 만들 경우, 발성 시 기관과 새로 만든 인두 또는 식도 부위의 천공을 통해 공기가 지나가는 한편, 침이나 음식물이 폐 로 흡인되지 않도록 하는 것이 중요하다. 기관식도천공 을 만드는 술식에는 여러 방법이 있는데 Conley 등20)은 식도 점막(mucosal tube)을 변형하여 기도와 식도 사이 를 연결하는 방법을 보고하였고 Asai는 경부의 진피 (dermal tube)를 이용하여 작은 튜브를 만들어 기도와 식도를 연결하는 것을 보고하였다.21) Staffieri22)는 보존 된 윤상 연골 상부에 새로운 성대(slotted neoglottis)를 만 드는 수술법(shunt surgery)을 그리고 식도 피판을 이용 하는 기관식도천공 수술 방법의 결과가 Komorn에 의 해 제안되기도 하였다.23) 그 외에도 유리공장피판(jejunum free flap), 유리전완피판(forearm free flap), 인두 점막과 근막(pharyngeal mucosa and fascia)을 이용하 는 방법 등도 소개 되었는데 이러한 유리피판을 이용한 방법은 침이나 음식물의 흡인 빈도가 많고, 기관식도의 연결 부위가 좁아지는 경우가 많았으며, 성공률이 낮아 현재는 거의 사용하지 않는다.24)
현재까지 사용되고 있는 인공발성관이 필요없는 술 식은 기관점막튜브(tracheal mucosal tube)를 이용하여 영구적으로 기관과 식도를 연결하는 Amatsu식 수술 방 법이다.8,25) 인공발성관을 삽입하지 않기 때문에 인공발 성관에 의한 감염, 염증, 기도 폐쇄의 가능성이 낮고, 인 공발성관을 구입할 필요가 없다는 장점이 있다. 그리고 성공적인 경우 한번의 수술로 평생 사용할 수 있으며 최 근 연구에 의하면 음성 성공률은 70%, 30%에서 흡인을 호소하였지만, 수술이 필요한 경우는 많지 않았다고 보 고하였다.25) Amatsu식 수술을 위해서는 인공발성관을 삽입하는 방법에 비해 기관의 후벽(posterior wall of trachea)이 충분해야 한다.8) 후두암의 성문하 침범(subglottic extension)이 심하여 기관 후벽이 충분하지 않거 나 방사선 조사에 의해 반흔이 심한 경우에는 적용하기 힘들 수 있다. 간혹 수술적으로 만든 기관식도누공이 방 사선 조사 후 막히는 경우가 있고, 너무 넓어 음식물이 나 침이 새는 경우(leakage)가 있을 수 있으나 심한 흡인 때문에 수술로 Amatsu 누공을 막은 경우는 2%로 매우 낮았다.8,25)
서구에서 가장 일반적인 후두전적출술 후 음성 재활 방법으로, 기관식도천공술 후에 인공발성관을 삽입하는 방법은 시기에 따라 두가지로 구분하는데 후두전적출 술을 시행하면서 동시에 인공발성관을 삽입하는 일차적 방법(primary)과 수술 이후에 추가적인 시술이나 수술 을 통해 인공발성관을 삽입하는 이차적 방법(secondary)이 있다.
후두전적출술을 시행하면서 동시에 인공발성관을 삽 입하는 일차적 방법은 수술 후 추가적인 수술이나 시술 이 필요 없고, 수술 후 2주 정도 경과하면 환자가 발성할 수 있어 환자가 심리적 안정감을 가질 수 있으며 조기에 환자와 소통을 원활히 할 수 있는 장점이 있다. 그리고 이차적으로 인공발성관을 삽입하는 방법에 비해 수술 후 인두피부누공이나 감염 등의 위험성은 비슷하다.26,27) 그러나 최근 미국에서 시행한 설문 조사에서 후두전적 출술 후 약 7.3%에서만 일차적으로 인공발성관을 삽입 한다고 하였다.6) 그리고 최근 메타 분석에 의하면 인공 발성관을 일차적으로 삽입하는 것이 수술 후 감염, 기관 협착, 기관식도누공의 차이 등의 성공률에 차이는 없지 만, 인공발성관 주위의 누수(leakage) 빈도는 통계적으 로 차이가 있었다고 보고하였고,28) 다른 메타연구에서 는 일차적 또는 이차적으로 인공발성관을 삽입한 경우 발성 실패률은 각각 21.7%, 27.1%로 차이가 없었지만, 인두피부누공을 포함한 전체적인 합병증의 빈도가 이 차적으로 인공발성관을 삽입하는 경우에 비해 일차적 방법에서 의미 있게 높았다고 보고하였다.29) 인공발성 관의 삽입 시기에 대해 아직 논란이 있으므로 두 가지 방법의 장단점을 숙지하고 술자의 선호도 및 환자의 상 태에 따라 결정하면 될 것으로 사료된다(Table 2).13)
후두전적출술을 시행한 후 기관 후벽을 위로 당기면 서 No. 11 또는 No. 15 blade을 이용하여 적절한 위치의 기관에 절개를 시행하여 기관식도 사이에 천공을 만든 다. 기관식도천공을 만든 후 바로 인공발성관을 삽입할 수 있고 경우에 따라 고무 카테터(rubber catheter)을 삽 입 후 2주 후에 카테터를 제거하면서 인공발성관을 삽입 할 수도 있다. 술식은 개방된 인두 내강으로 right-angled forcep이나 손가락을 삽입하여 후두를 제거하고 남 은 기관 후벽의 상연에서 약 0.5~1 cm 하방에 3~4 mm 크기의 횡절개를 하는데 이때 손가락을 절개할 인두 부 위에 위치시켜 blade로 절개할 때 후벽이 손상되는 것 을 예방할 수 있으며 식도의 전벽과 기관의 후벽이 절개 부위 이외에는 분리를 피하는 것이 합병증 예방에 중요 하다.
후두전절제술 후 기관식도천공술을 시행하여 천자를 하고 바로 인공발성관을 삽입할 수도 있다. 국내에서 많이 사용하고 있는 Provox의 경우 인두보호기, 투관침 (trocar), guide catheter, 확장기(dilator)가 제품에 포함 되어 있어 편리하다. 먼저, 인두 보호기를 천공할 인두전 벽에 위치시키고 투관침을 전면인 기관 방향에서 삽입 하여 기관후벽과 인두전벽을 천공시키고 투관침 내부로 guide catheter를 삽인한 후 인두 보호기와 투관침을 제 거한다. 후방인 인두쪽에 위치한 guide catheter 끝에 확 장기와 Provox를 연결하여 guide catheter를 천천히 아 래로 당기면서 적절한 곳에 위치시키면 된다. 이때 기관 공 상부를 손가락으로 압박하여 기관이 guide catheter와 함께 내려오지 않도록 위치변화가 없도록 하는 것이 유 용하다. 일차적으로 인공발성관을 삽입한 환자는 일반 적으로 수술 후 2주경부터 발성이 가능하며 수술 시 윤 상인두근절제술(cricopharyngeal myotomy)을 하면 발 성에 도움이 된다.10)
이차적으로 인공발성관을 삽입하는 방법은 후방의 식도를 통해 삽입하는 방법(retrograde insertion)과 전 방의 기관을 통해 삽입하는 방법(anterograde insertion 이 있다.10,24) 최근에는 전방의 기관을 통해 인공발성관을 삽입하는 방법(anterograde insertion)이 쉽고 편하기 때 문에 많이 시행되지만, 이러한 방법이 실패하는 경우 유 도 철사(guide wire)를 삽입하여 구강과 인두를 경유하 여 식도를 통해 인공발성관을 삽입하는 방법(retrograde insertion)을 이용하기도 한다.24)
전방에서 인공발성관을 삽입하는 방법은 전신 마취 또는 국소 마취를 통해 시행할 수 있으나 외래에서도 어 렵지 않게 시도할 수 있어 많은 병원에서 시행하고 있 다.10) 술식은 우선 비강과 기관공 주위를 마취하고 내시 경을 삽입한다. 이후 기관 후벽에 기관식도천공을 만들 위치를 수술 기구를 이용하여 촉지하고, 삽입한 내시경 으로 위치를 확인한 뒤, 18 gauze 바늘, 칼, 전기 수술기 구 등을 이용하여 기관식도천공을 만든 후 인공발성관 을 전방에서 삽입한다. 기관식도천공을 만들 때 식도 후 벽에 손상이 없도록 식도 확장이 필요하다. 전신 마취하 에서도 유사한 방법으로 인공발성관을 삽입할 수 있으 며 기관식도천공술 후 즉시 인공발성관을 삽입할 수 있 고, 때로는 고무 카테터 삽입한 뒤 2주 정도 경과하여 천공 부위에 상피화(epithelization)이 된 이후에 인공발 성관을 삽입할 수도 있다.10)
기관식도천공술을 통해 인공발성관을 삽입하였을 때, 침이나 음식물이 식도에서 기관으로 흡입되지 않도록 하는 것이 중요하다. 그래서 평상시 또는 호흡할 때에는 기관과 식도가 연결되지 않아 침이나 음식물이 흡인되 지 않고, 발성 시에만 공기가 기관을 통해 식도로 나가 서 발성할 수 있는 일방 통행 밸브(one-way valve) 형 태의 인공발성관이 Blom-Singer에 의해 처음으로 개발 되었다.24,30) 이러한 인공발성관은 외부에서 고정하는 형 태(Non-indwelling types)와 외부에서 고정장치 없이 식도에 고정하는 형태(Indwelling type)로 구분될 수 있 다.24) 외부에서 고정하는 형태로는 Blom-singer 모델이 대표적이며 일방 통행 밸브의 내부에 있는 원통에 두개 의 플랜지(flange)을 부착하여 외부에서 고정장치 없이 식도에 고정되는 형태로는 Nijdam 형, Panje 형, Herrmann 형, Provox 형 등이 보고 되었으며 현재 세계적 으로 가장 많이 판매되고 있는 것은 Provox와 Blom-Singer 인공발성관이다.24)
Provox와 Blom-Singer 인공발성관 사이에 지속 기 간에는 차이가 없는 것으로 보고하고 있다.9) Provox는 retrograde하게 삽입하는 Provox 1와 anterograde로 삽 입할 수 있는 Provox 2, 최근에는 Provox Vega가 개발 되었다. 인공발성관의 지속 기간은 경제적인 측면에서 매우 중요하다. Schäfer 등31)은 Provox 1의 유지 기간은 224일, Provox 2는 96일로 보고하였고, Lequeux 등32)은 Provox 1은 303일, Provox 2는 144일로 보고하였으며 Mayo-Yáñez 등33)은 Provex 2와 Provex Vega의 평균 지속 기간은 각각 106일, 124일로 차이가 없다고 하였다. 그러나 최근 Provox 1와 2의 평균 지속 기간이 16개월 이라는 보고도 있어 지속 기간에 대해서는 논란이 있다.34)
인공발성관을 삽입하기 위해 기관식도천공술을 시행 하면서 식도 열상, 식도 천공, 유도 철사(guide wire) 파 손 등이 발생할 수 있다.10) 삽입한 고무 카테터(rubber catheter)는 10~14일 사이에 제거하면 천공 부위가 상 피화가 되는데, 이때 당뇨, 방사선조사, 영양부족인 있는 경우 기관식도천공의 상처 치유가 늦어질 수 있음을 유 념해야 한다.10)
삽입한 인공발성관의 평균 지속 기간은 평균 4~6개 월인 경우도 있고, 일부에서는 16개월(1~42개월)로 길 게 보고하는 경우도 있어 평균 지속 기간에 대해 논란이 있다.9,34) 이러한 지속기간은 경부 청소술 시행, 방사선 조사, 고령인 경우 짧다는 보고도 있지만, 연관성이 없 다는 결과도 있다.34) 인공발성관을 재교환해야 하는 원 인에는 곰팡이 감염(fungal colonization), 인공발성관 내부 또는 주위로의 누수(endoprosthetic or periprosthetic leakage), 인공발성관의 탈출(extrusion), 인공발 성관의 위치 변화, 육아종 형성, 기관공 협착 등이다.35)
인공발성관 표면에 칸디다 생물막(candida biofilm) 형성은 인공발성관의 내부를 막아 일방 통행 밸브가 손 상되어 기능이 약화되고 타액 누수(leakage)가 발생할 수 있기 때문에 적절한 시기에 인공발성관을 교환해야 한다. 항진균 약제는 칸디다 생물막 형성을 억제하는데 도움을 줄 수 있으나36) 너무 장기간의 항진균 약제는 저 항성 균주를 형성할 수 있어 주의해야 한다. 프로바이오 틱스(probiotics), 유제품(dairy products), 합성 타액 폡 타이드(synthetic salivary peptides) 등이 인공발성관의 지속 기간을 길게 하는데 도움이 된다는 보고도 있다.36)
인공발성관 주위로 타액 누수는 가장 흔한 합병증이 다.35) 누수가 심하면 작은 크기의 인공발성관으로 대체 할 수 있으나 크기 변경에도 치료 되지 않은 경우에는 콜라겐(collagen), 하이알루론산(hyaluronic acid) 또는 자가 지방 주입술(autologous fat injection)을 시행하여 누수의 틈을 작게 하거나 누수 되는 부위를 점막하 지갑 끈 봉합술(submucosal purse-string suture) 등을 시도 할 수 한다.13,37,38) 단기간 인공발성관을 제거하여 누공이 작아지면 다시 삽입하는 방법도 있다.35)
인공발성관을 삽입하여도 음성 발생이 안되는 가장 흔한 원인은 인두식도경련(pharyngoesophageal spasm) 으로 10%에서 많게는 30%까지 보고하고 있다.13,39) 이 것을 예방하기 위해 후두전적출술 후 인두를 봉합할 때 하인두괄약근의 봉합은 피해야 한다. 수술 중 인후괄약 근절개술(pharyngeal constrictor myotomy) 또는 한쪽 인두신경총절개술(unilateral pharyngeal plexus neurectomy)을 하는 것이 도움되며13) 양쪽 인두신경총을 제거하면 수술 후 연하장애가 발생할 수 있어 주의해야 한다. 수술 후 인두식도 경련이 있으면 보톡스(botox) 주입술을 시행할 수도 있다.14)
인공발성관을 삽입하는 방법은 한 손으로 기관공을 막아야 하는 불편감이 있다. 두 손을 모두 사용하기 위해 편한 호흡을 하는 경우에는 정상적으로 기관공을 열고, 말을 하기 위해 기관 압력이 갑자기 증가하면 기관공을 폐쇄하여 인공발성관을 통해 공기를 흘려보내 말을 할 수 있게 하는 자동발성밸프(automatic speaking valve) 가 여러 가지 형태로 개발되었으나 이러한 밸브는 피부 나 기관에 잘 부착되어 기관내 압력이 증가하여도 공기 의 누수가 없어야 하겠다.40)
후두전적출술 후 이상적인 음성 재활은 말을 하면서 음식물의 경로를 확보하는 것이다. 이러한 방법에는 수 술로써 새로운 성대를 만들어 주는 방법, 인공 후두를 삽입하는 방법, 후두 이식을 하는 방법이 있다. 새로운 수술 방법이나 인공 후두를 삽입하는 방법에 대한 계속 적인 연구가 필요하며41) 두 명의 환자에서 후두 이식을 시행하여 좋은 음성과 연하 결과를 보고하고 있지만, 평생 면역 억제제를 복용해야 하기 때문에 후두암 수술 환자에서 적용하기는 힘든 부분이 있다.42) 면역 억제제 투여로 인한 암 발생 가능성이 있고, 후두 이식을 하여 후두신경을 연결하여도 영구적인 기관절개술이 필요하 다는 문제점이 있다. 향후 후두 이식 후 면역 억제제가 필요없는 탈세포화된 후두(decellularized larynx)를 이 식하는 방법과 면역학적으로 안전한 3D printing 기술 을 이용한 인공후두를 제작하여 이식하는 방법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
후두전적출술 후 시행할 수 있는 음성 재활 방법인 식도 발성, 전기 후두 발성, 기관식도천공 발성의 장단 점을 살펴보았으며 술자는 각각의 술식 및 환자의 요소 를 종합적으로 고려하여 적절한 음성 재활을 시행하여 야 한다(Table 3).
