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서 론
이하선 절제술(parotidectomy)을 시행하는 데에 있어 서 가장 중요한 것은 안면 신경(Facial nerve)을 보존하 는 것이며, 이에 일반적으로 안면 신경을 보존을 위해 안면 신경의 체간을 확인한 후 안면신경의 분지를 찾는 방법을 사용하고 있다. 이 때에 술자는 안면 신경 주행의 변형을 상세히 알고 있어야 안면 신경의 기능을 최대한 보존할 수 있다. 또한 대이개신경(Great auricular nerve) 은 하악각과 귀의 하방 및 후방 피부의 감각을 지배하는 신경으로, 전방분지와 후방분지로 나뉘고 이중 후방분 지는 이하선 절제술시에 감각 이상을 방지하기 위하여 보존한다. 저자들은 이하선 양성 종양의 적출을 위해 이 하선 천엽절제술을 시행한 환자에서 대이개신경과 안면 신경의 하악분지가 교통(communication)하는 변형(variant)를 발견하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
40세 남자 환자가 1달 전 발견한 좌측 귀 아래의 종괴 를 주소로 내원하였다. 환자 기저 질환 없었으며 흡연력 도 없었다. 경부 CT 검사 결과 좌측 이하선 말단(parotid gland tail) 부위에 3.3×2.3 cm 크기의 종양이 발견 되 었다(Fig. 1). 이에 종양에 대해 세침 흡인 검사를 진행하 였고 조직 검사 결과 정상 침샘 세포와 림프구(normal acini and lymphocytes) 발견되었으며 재검 시행 하였으 나, 검사 결과 낭포성 액체 소견(cystic fluid)만 발견되 었다. 이후 환자분 경과 관찰 중단 하였고 3년 후 종괴 크기 증가 하여 외래로 재방문 하였다. 경부 CT 재촬영 하였고 4.5×2.8 cm 크기로 이전 보다 증가된 크기의 종 양 발견 되었으며(Fig. 2), 세침 흡인 검사 결과 Warthin 종양 의심 소견으로 이에 좌측 이하선 천엽 절제술(superficial parotidectomy) 시행하였다. 수술은 전신 마취 하에 진행 되었으며, 수술 중 안면신경에 대한 신경 모니 터링을 시행하였다. 피부 절개는 변형 Blair 절개(modified Blair incision)을 이용하였고, 절개선을 따라 광경 근(platysma muscle) 위까지 절개를 넣고 피판을 들어 올렸다. 이후 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle) 과 이하선을 분리하는 도중 종괴와 대이개신경(greater auricular nerve)을 발견하였으며, 대이개신경을 보존하 며 박리하였고, 박리 도중 종괴 위에서 대이개신경이 전 방 분지와 후방분지로 분리되는 곳에 교통된 신경을 발 견하였다(Fig. 3). 이 신경에 대해 자극 전극(stimulating electrode)을 통해 0.8 mA의 전기 자극을 시행하였더니, 안면신경의 하악연 가지의 반응이 확인되었고, 대이개 신경의 분지에 전기 자극을 시행하였더니 역시 안면신경 의 하악연 가지의 반응이 확인 되었다. 이에 자극이 강하 여 신경이 동시에 자극 되었을 가능성을 감별하기 위하 여 0.3 mA의 전기 자극을 다시 시행하였고 같은 반응이 일어나는 것을 확인 하였다. 이 후 대이개 신경의 후방 분지와 신경을 박리하는 도중 말단부 부분으로는 두 신 경이 합쳐져 있어 더 이상 분리 할 수 없었고, 이에 종괴 로부터 조심스럽게 신경을 박리한 이후, 종괴를 적출하 여 수술을 마쳤다. 술 후 안면신경 마비를 포함해 특이 적인 합병증 없었으며, 수술 후 4일째 퇴원하였다. 검체 병리 조직 검사 상 Warthin 종양 확인 되었고, 외래에서 경과 관찰 중 이며 현재까지 재발의 증거는 없다.
고 찰
목신경얼기(cervical plexus)와 안면 신경의 분지 중 경부 분지(cervical branch)의 교통에 대해서는 비교적 잘 알려져 있는 편으로, 2005년 Domet 등1)은 cadevar를 포함해 경부절제술을 받은 22명에서 C2, 3와 경부 분지 의 교통이 발견되었다고 발표하였으며, 이 중 3분의 2가 악하선의 하연에서 일어난다고 하였다. 이에 비해 대이 개신경과 안면신경 하악 분지의 교통에 대한 증례는 드 물며, 2008년 Brennan 등2)이 설암 환자의 예방적 경부 절제술 도중 악하삼각부(submandibular triangle)에서 하악 분지와 대이개 신경의 교통을 발견하여 증례로 발 표하였고, 이후 2010년 같은 그룹에서 구강암 환자 25명 의 예방적 경부 절제술을 시행하면서 대이개신경의 전 방분지와 안면신경 하악분지의 교통을 확인하였고 이 중 2명의 환자에서 교통이 발견되었다는 결과를 발표하 였다.3)
우리 증례의 경우에는 이전 증례들과 달리 경부절제술 이 아닌 이하선 천엽 절제술 도중 발견되었고, 교통의 위 치가 악하삼각부 보다는 후방에 위치되어 있었다. 이번 증례로 볼때 교통이 악하삼각부에서만이 아닌 다양한 곳 에서 발견될 수 있음을 시사 할 수 있으나, 이전의 증례 들은 경부의 이상소견 없이 예방적 경부절제술을 시행 도중 발견되었음에 비해, 이번 증례의 경우 4.5 cm의 이 하선 종물이 지속적으로 성장하며 교통의 위치나 신경의 주행경로에 영향을 주었을 가능성을 고려해야 할 것으 로 보인다.
대이개신경을 희생시킬 경우 생기는 감각저하에 대해 서는 이미 잘 알려져 있으며, 이에 이하선 천엽절제술을 시행하는 술자들은 되도록 대이개신경을 보존하기 위하 여 노력하고 있다. 2015년 Iwai 등4)은 이하선 절제술 시 행 후 95.9%의 대이개신경을 보존하였다는 결과를 발표 한 바 있다. 그러나 이에 비해 2014년 Becelli 등5)은 이하 선 절제술을 받은 환자 78명 중 6명에서 대이개신경의 보 존에 실패하였으나 이중 2명의 환자를 제외하고는 회복 되었다고 보고하였으며, Galli 등6)은 이러한 대이개신경 의 희생에 생기는 감각 이상이 환자의 삶의 질에 미치는 영향이 크지 않음을 발표한 바 있다. 그러나 비단 이러한 감각 이상 예방을 위해서만이 아니라 수술 중 안면 신경 기능 보존을 위해 대이개신경과 안면신경 주행의 변형 을 충분히 고려하여야 하며, 이 때문에 이하선 절제술 중 대이개신경의 박리와 보존에 더욱 주의를 기울여야 할 것으로 보인다.
