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서 론
아데노이드는 비인두에 위치한 소엽상의 림프조직으 로 국소 면역 기능과 면역감시 기능을 담당한다고 알려 져 있다.1) 아데노이드 비대는 후비공을 막아 구호흡을 유발하며, 이는 소아 코골이 및 수면무호흡증의 원인 중 하나로 인식되고 있다.2-4) 구호흡은 비강과 구강 근 육의 재배치, 두경부 체위의 변화 및 안면성장의 변형 을 야기하여, 소아 뿐만 아니라 성인에서도 수면무호흡 증이 이어지게 된다. 그러므로, 소아의 코골이 및 수면 무호흡증에 있어 아데노이드 비대를 포함한 정확한 상 기도 평가가 중요하다.5)
아데노이드 비대를 관찰하는 방법으로는 영상의학적 검사를 통한 간접적인 방법과 내시경 또는 거울을 이용 한 직접적 평가 방법이 있다. 대표적인 영상의학적 검 사인 측면 두부방사선 촬영(skull lateral view)는 외래 에서 시행하기 간단하고, 신체검사에 협조가 되지 않는 소아 환자에서 아데노이드를 평가하기에 용이한 검사 이다. 하지만, 환자의 자세 및 구호흡 또는 비호흡 여부 에 따라 얻어지는 영상에 차이가 발생될 수 있고, 이차 원적인 영상이라는 한계가 있다.6) 반면, 비내시경(nasal endoscope)을 이용한 아데노이드 평가 방법은 환아의 협조를 유도할 수만 있다면 방사선 노출이 없고, 삼차 원적인 구조의 직접적인 평가가 가능하다.
기존의 비내시경을 이용한 아데노이드 평가 방법 중 대표적인 것은 후비공 넓이(혹은 높이)에 대한 아데노 이드 넓이(혹은 높이)의 비율 측정으로 비교적 주관적 이며, 관찰자 간 편차가 발생될 가능성이 많았다. 이에 최근 비인강에 위치한 구조물들과의 위치 및 크기 관계 를 세분화하여 아데노이드를 평가하는 방법들이 제시 되고 있으며, Parikh 아데노이드 평가(Parikh grading, P-G)와 ACE 아데노이드 평가(ACE grading, ACE-G) 를 그 예로 들 수 있다. 본 연구는 소아 폐쇄성 수면무 호흡증의 중증도와 P-G와 ACE-G의 상관관계를 파악 하고, 각 아데노이드 평가 방법의 효용성을 알아보고자 한다.
대상 및 방법
2008년부터 2017년까지 본원에서 제1형 수면다원검 사를 시행한 15세 이하 소아 환자 300명을 대상으로 후 향적 연구를 진행하였다. 이 중 비내시경을 이용하여 아 데노이드를 관찰한 환아는 52명(17.3%)이었다. 중추성 수면무호흡증의 환자와 악안면 기형이 있는 환아는 연 구대상에서 제외하였다. 검사 전 4% lidocaine과 xylometazoline이 혼합된 패킹을 5~10분간 유지하여 비강 점막을 수축시켰다. 환자가 비호흡을 하며 앉아있는 상 태에서 강직형 비내시경(2.7 mm, 0°)을 이용하여 아데노 이드를 관찰하였으며, 비내시경 영상을 녹화하여 2명의 독립된 이비인후과 의사가 두 가지 아데노이드 평가방 법(P-G, ACE-G)을 이용하여 평가하도록 하였다.
P-G는 연구개가 올라가지 않았을 때(비호흡 상태)의 아데노이드와 그 주변 구조물의 관계에 따라 등급을 평 가하는 방식이다. P-G 1은 주변 구조물과 접촉이 없는 경우, P-G 2는 이관융기(torus tubarius)와 접촉하는 경 우, P-G 3는 이관융기와 서골(vomer)에 접하는 경우, 마지막으로 P-G 4는 상기 두 구조물 뿐 아니라 연구개 와 접하는 경우에 해당한다.7) ACE-G는 세가지 평가 방법을 혼용하는 방식으로, subgrade A는 비인두에서 아데노이드의 부피가 차지하는 비율, subgrade C는 후 비공에 대한 아데노이드 크기의 비율, 마지막으로 sub-grade E는 아데노이드와 이관(Eustachian tube)의 관계 를 기준으로 평가한다(Table 1).8)
모든 자료는 SPSS ver. 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용해 통계적 분석을 하였다. 로지 스틱 회귀분석을 이용하여 수면무호흡증 유무에 대한 각 아데노이드 평가방법 별 교차비(odds ratio)를 산출 하였으며, 무호흡-저호흡 지수(Apnea Hypopnea Index, AHI)가 1 이상인 경우 폐쇄성 수면무호흡증으로 정의 하였다. 나이는 6세 미만, 6세 이상 10세 미만, 11세 이 상의 3개의 범주로 나누어 분석하였다. 체질량지수 (body mass index, BMI)는 2017 한국 소아·청소년 표 준 성장도표를 기준으로 각 연령별로 BMI가 85백분위 수 미만은 정상, 85 이상 95 미만은 과체중, 95 이상은 비만으로 분류하였으며, 다변량분석을 위해 정상 체중 군과 과체중 및 비만군으로 나누었다. 편도의 크기는 다 음과 같은 방법으로 0~4 등급으로 평가하였다. 등급 0은 편도와에 편도가 국한된 경우, 등급 1은 편도가 구인두 의 25% 이하를 차지하는 경우, 등급 2는 25% 초과 50% 이하를 차지하는 경우, 등급 3은 50% 초과 75% 이하를 차지하는 경우, 등급 4는 구인두의 75%를 초과하는 경 우로 정의하였다. 통계 분석 시에는 grade 0, 1, 2인 경 우와 grade 3, 4인 경우로 나누어 분석하였다. 각 변수들 의 그룹간 수면무호흡중증도 분석에는 독립표본 T 검정 (t-test)과 일원배치 분산분석(Oneway analysis of variances among groups, Oneway ANOVA)를 이용하였다.
결 과
대상 환자의 평균 연령은 7.6세(range : 2~15, SD : 2.57)였으며, 이 중 남자가 55.8%였다. 환아의 75%에서 폐쇄성 수면무호흡증이 확인 되었으며, 경증 34명 (65.4%), 중등도-중증 환자가 5명(9.6%)이었다(Table 2). 대상자의 36.6%가 과체중 또는 비만이었으며, 정상 체중보다 과체중 또는 비만 환아에서 AHI가 높은 경향 을 보였으나 통계적인 유의성은 보이지 않았다(3.1± 8.5, 5.5±10.6, respectively ; p=0.29). 환아의 48.1%에 서 편도 등급이 3 혹은 4로 관찰 되었으며, 0, 1, 2 등급 보다 3, 4 등급 환아에서 수면무호흡증 중증도가 통계 적으로 유의하게 높았다(1.4±0.9, 6.8±12.9, respectively ; p<0.01). 대상자의 21.2%에서 알레르기 비염 이 동반되었고, 동반 유무에 따른 수면무호흡 중증도의 차이는 보이지 않았다(p=0.29)
각 아데노이드 평가 방법을 연령, 성별, 비만도, 알레 르기비염 동반 유무, 편도 크기를 보정하여 다변량 분 석을 시행하였을 때, P-G는 수면무호흡증 유무와 통계 적으로 유의한 관계를 보였다(OR=11.8, 95% CI : 1.5~92.2, p=0.02). ACE-G 가운데서는 subgrade E만 이 폐쇄성 수면무호흡증과 통계적으로 유의한 관계를 보였다(OR=2.07, 95% CI : 0.91~4.81, p=0.03). 반면, subgrade A와 C는 수면무호흡증과 유의한 관계를 보이 지 않았다(p=0.10, p=0.43, respectively)(Table 3).
| Odds ratio | 95% CI | p-value | |
|---|---|---|---|
| Parikh grade† | 11.82 | 1.50-92.20 | 0.02* |
| ACE grade A† | 0.36 | 0.10-1.27 | 0.10 |
| ACE grade C† | 0.41 | 0.05-3.73 | 0.43 |
| ACE grade E† | 2.07 | 0.91 -4.81 | 0.03* |
고 찰
본 연구 결과 폐쇄성 수면무호흡증의 중증도와 비내 시경을 이용한 아데노이드 평가 방법의 상관관계를 분 석했을 때, P-G와 ACE-G 중 subgrade E가 폐쇄성 수 면무호흡증의 중증도와 통계적으로 유의함을 확인할 수 있었다.
아데노이드 평가 방법 중 측면 두부 방사선촬영에서 아데노이드-비인두 비율(adenoid to nasopharynx ratio, ANR)이 가장 흔하게 사용되었다. Fujioka 등9)은 ANR 0.80 이상의 경우 94%의 환자에서 아데노이드 비 대가 관찰되었음을 보고하였고, Kemaloglu 등10)도 ANR 이 아데노이드 비대 정도를 평가하기에 믿을만한 지표 라고 소개하였다. 하지만, 환자가 구호흡 중일때 연구개 가 상승되며 아데노이드 경계를 명확히 알 수 없는 경우 가 많으며, 소아의 경우 더욱 비호흡을 일정하게 유지토 록 하는 것이 어려울 가능성이 많다.11) 아데노이드 경계 를 명확히 알 수 있더라도 이는 이차원적으로 아데노이 드 형태 및 기도 폐쇄의 정도를 정확히 예측하는데 한 계가 있다.12)
비내시경을 이용한 아데노이드 평가방법은 주로 후 비공 면적에 대한 아데노이드 면적 비율을 그 기준으로 하는 경우가 대부분이었다. Cassano 등13)은 굴곡형 비 내시경을 이용하여 후비공의 수직 높이에 대한 아데노 이드가 차지하는 높이를 4단계로 나누어 아데노이드 크 기를 평가하였다. 비교적 빠른 평가가 가능하지만, 3차 원적인 아데노이드 크기 및 비인두 폐쇄 정도를 평가하 기에는 한계가 있다. 각 면적을 눈금판에 수기로 표시하 여 계산하거나, 컴퓨터 프로그램을 이용하여 후비공 면 적에 대한 아데노이드 면적 비율을 계산하는 방법도 제 시되었다.14,15) 하지만 이같은 방법들은 측정에 많은 시간이 소요되거나, 컴퓨터 프로그램을 추가적으로 이용 해야 하므로, 외래 진료 중 임상적으로 사용하기에는 한 계점이 있다. 또한 후비공에 대해 2차원적인 넓이 관계 만을 파악했다는 단점이 있다. 이에 반해 ACE grading 은 비인두에 대한 3차원적인 부피(subgrade A), 후비공 에 대한 2차원적인 넓이(subgrade C) 및 주변 구조물과 의 관계(subgrade E)의 3가지 요소를 두루 갖췄으며, P-G는 비인두 주변 구조물과의 관계를 조금 더 상세히 나눠 기존 평가 방법과의 차이를 보였다. 외래에서도 비교적 쉽고 빠르게 각 항목을 평가할 수 있고, 각 sub-grade 간 비교 분석도 가능하다는 점도 장점으로 생각 되었다.
본 연구에서 폐쇄성 수면무호흡증의 객관적인 검사 결과와 상관관계를 보였던 아데노이드 평가 방법은 P-G와 ACE-G subgrade E이다. P-G와 subgrade E는 관찰 가능한 주변 구조물과의 관계를 기준으로 평가한 것으로 아데노이드가 비인두강의 일부분에서만 비대해 지는 것보다는 전반적으로 커졌을 때, 상기도 폐쇄가 발생되기 쉽다는 점에서 폐쇄성 수면무호흡의 발생과 밀접한 관계를 보여 주었을 것으로 생각된다. 이 두 가 지 평가 방법은 주변 구조물과의 접촉 여부로 아데노이 드를 평가하므로 평가에 긴 시간이 필요하지 않아 임상 에서도 쉽게 적용할 수 있으며, 특히 협조가 잘 되지 않 는 소아 폐쇄성 수면무호흡증 환자의 상기도 평가에 유 용하게 사용될 수 있을 것이다.
이에 반해 subgrade A는 비인두강의 부피에 대한 삼 차원적인 아데노이드 부피 비율을, subgrade C는 후비 공 면적에서 아데노이드가 차지하는 이차원적인 면적 비율로 평가한다. 이는 P-G, subgrade E에 비해 다소 주관적인 평가방법으로 정확한 아데노이드의 부피와 그로 인한 비인두 폐쇄 효과를 반영하지 못해 수면무호 흡증 중증도와 통계적인 유의성을 보이지 않은 것으로 생각된다.
비인두 주변 구조물과의 접촉 여부로 평가하는 방법 은 아데노이드의 형태에 따라서 이관융기, 서골, 연구개 에 순차적으로 접촉하지 않을 수 있다는 문제점이 제기 될 수 있다. 하지만, 본 연구에 참여한 52명의 환아 가운 데 1명에서 아데노이드가 이관융기에 접촉하지 않으면 서 서골에 접촉하였으며, 이관융기 및 서골에 접촉이 없 고 연구개만 접촉하는 경우는 없었다. 대부분의 아데노 이드는 사대(clivus)를 기저로하여 부드럽게 솟아오른 형태를 가지므로, 연구개에서 차지하는 아데노이드의 부피는 연구개에 접촉된 것이 가장 크고, 서골에 접촉된 경우가 그 다음을 차지한다고 볼 수 있어 수면무호흡증 중증도와의 상관관계가 높았을 것으로 생각된다.
본 연구는 몇가지 한계점을 가지고 있다. 첫째, 의무 기록을 이용한 후향적 연구로서, 코막힘과 같은 주관적 인 증상을 포함한 비강 내 폐쇄 정도에 대해 정확한 정 보가 부족했으며, 상기도 근기능에 대한 평가를 연구에 포함시키지 못하였다. 알레르기 비염 유무를 통계적 분 석에 포함을 하였으나, 수면다원검사 시행 당일의 코 상태를 정확히 반영하는데는 분명 한계가 있다. 둘째, 52명의 환자로 대상군의 크기가 적다. 수면다원검사를 시행한 환아의 17.3%에서만 비내시경을 통한 아데노이 드 관찰이 이뤄져 표본의 편중이 발생되었을 가능성이 있다. 이는 소아의 협조도가 성인에 비해 낮기 때문으 로 생각된다.
본 연구는 내시경적 아데노이드 평가 방법 가운데 비 인두 주변 해부학적 구조물을 기준으로 아데노이드 크 기를 평가하는 P-G및 ACE-G subgrade E가 소아 수 면무호흡 중증도와 통계적으로 유의한 상관관계가 있 음을 확인하였다. 향후 소아 폐쇄성 수면무호흡증 환자 의 상기도 진찰 시 아데노이드 평가의 유용한 방법 중 하나가 될 수 있을 것으로 생각된다.
