서 론
모균증은 털곰팡이목(order mucorales)에 속하는 진 균에 의한, 사망에 이를 수 있는 치명적인 기회감염증이 다. 증상이 급격히 악화되는 전격성 임상양상을 보이며, 대개 당뇨병 혹은 면역력이 저하된 환자에서 호발한다.1)
비강, 부비동 및 안와, 그리고 두개강 내를 침범하는 모균증을 비뇌형 모균증(rhino-cerebral mucormycosis)이라 한다. 비뇌형 모균증은 진행함에 따라 비강과 부비동의 괴사성 점막변화, 안와 내 침범시 안구돌출 및 시력상실, 두개내 침범시 뇌신경 마비, 의식저하 등 으로 진행하여 사망에 이를 수 있다.2) 세계적으로 증례 가 매우 드물게 보고되고 있기 때문에, 동반질환과 임 상적 진행 정도, 치료 시기 등에 따른 치료 성적, 예후, 수술적 치료의 범위 등에 대한 치료 원칙이 아직까지 정립되어 있지 않은 실정이다.3)
수술적 치료에도 불구하고 비강내 모균이 잔존하는 경우 증상이 재발할 수 있으므로, 이 경우 반복적인 수 술적 처치를 통한 괴사조직제거(debridement)가 필요 하다. 반면 수술적 처치 이후 출혈 등으로 인해 비강 내 에 가피(crust)가 광범위하게 형성되는 경우, 육안적으 로 보아서는 모균증의 재발로 인한 괴사조직과 감별이 어려울 수 있다.
저자들은 비강 및 부비동에 걸쳐 광범위한 괴사성 병 변을 보이는 모균증 환자에서 수술적 괴사조직제거를 시행하였다. 이후 항진균제를 포함한 내과적 치료에도 불구하고 재발 소견을 보여 반복적인 수술적 제거를 시 행하였으나, 마지막 수술 당시 적출한 검체에서는 모균 이 검출되지 않고 가피 조직만 관찰되었던 비강내 모균 증 1예를 경험하였다. 따라서 재발성 모균증에서의 치 료방침에 대해, 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
76세 여자가 2주 전부터 발생한 좌측 안면부 통증 및 두통을 주소로, 부비동염 의심 하에 항생제를 처방받았 으나 증상의 차도가 없어 본원에 내원하였다. 환자는 과거력상 당뇨를 앓고 있었으며 잘 조절되지 않는 편이 었다. 또한 요추 압박골절로 인해 1년전 경피적 척추성 형술을 시행받았으며, 수년 전부터 경구 스테로이드를 복용하고 있었다.
비강내시경 검사상 좌측 중비갑개 및 하비갑개, 비중 격 전반에 걸쳐 광범위한 괴사 및 가피 소견이 관찰되 었다(Fig. 1). 안과 및 신경학적 검사에서는 특이 소견 이 관찰되지 않았다. 부비동 전산화단층촬영상 좌측 부 비동개구연합(ostiomeatal unit), 사골동, 중비갑개 및 하비갑개 부위에 걸쳐 광범위한 점막층의 소실과 함께 골파괴 소견이 관찰되었으며(Fig. 2) 이와 동반되어, 뇌 및 부비동 자기공명영상 검사상 T1 강조 영상에서는 뇌 실질과 같은 신호증가 소견 보였으며, T2 강조 영상에 서, 우측 하비갑개와 비교하여 좌측 하비갑개 부위 신 호소실(signal void) 소견이 관찰되었다(Fig. 3).
비강내 모균증 의심하에 내시경하 괴사조직절제술을 시행하였다. 하비갑개 중비갑개, 하비도 및 비중격에 걸 쳐 광범위하게 괴사된 병변이 관찰되었으며, 전 사골동 및 부비동개구연합 주위 육아조직이 관찰되었다. 따라 서 중비갑개 및 하비갑개 절제술, 괴사조직제거술 및 전사골동절제술 등을 시행하여 모균침범이 의심되는 점막 부위를 모두 제거하였다(Fig. 4). 동결절편검사상 균사의 존재를 확인하였고, 정상 점막이 확인될 때까지 추가적인 절제를 시행하였다.
1차 수술 이후 liposomal amphotericin-B(50 mg/ day, 1.0/kg/day)를 정맥투여하며 관찰하였으며, 수술 후 전신상태 및 두통이 호전되는 경과를 보였다. 이후 Grott-Gomori methenamine silvernitrate(GMS) 염색, periodic acid Schiff(PAS) 염색 조직검사에서 분지와 중격이 없는 균사가 혈관을 침범하는 소견을 보여 모균 증으로 확진하였다(Fig. 5).
1차 수술 이후 내시경하 가피제거, liposomal amphotericin-B 정맥 투여(초치료 1 mg/kg/day에서 수술 이후 5병일 째까지 5 mg/kg/day로 증량) 및 국소 도포 (Amphotericin-B 50 mg을 10mL 멸균 증류수에 희석) 등을 시행하며 경과 관찰하던 도중, 지속적인 술후 처 치에도 불구하고 하비도 점막의 괴사성 소견이 점차 진 행하는 양상을 보였다(Fig. 6).
따라서 모균증 재발 의심하에 2차 수술적 치료를 시 행하였다. 하비도 및 인접 비중격, 상악동 점막 괴사조 직을 내시경 하에 광범위하게 제거하고 골부위 소파술 (curettate)을 시행하였다. 중비도 및 하비도개창술을 시행하고 개창술 부위를 연결하여 mega-antrostomy를 시행하였으며, 상악동 내부 괴사조직 및 가피, 육아조직 등을 제거하였다(Fig. 7).
술후 조직검사상 균사, 상악동 내 골염(osteitis), 가피 및 괴사조직 소견이 관찰되었다. 2차수술 후 liposomal amphotericin-B를 증량하고(10 mg/kg), 비강내 amphotericin-B 국소 도포요법을 3주간 유지하였다.
이후 비내시경 검사상 재발의 소견 보이지 않는 상태 로(Fig. 8), 퇴원을 고려하던 중 촬영한 부비동 전산화 단층촬영상 상악동 기저부, 전벽 및 후벽에 점막비후를 동반한 석회화 소견및 접형동에 비균질성 연부조직 음 영이 관찰되었다(Fig. 9). 따라서 상악동 내 침습적 진 균감염을 배제하기 위해 3차 수술을 계획하였다.
Caldwell-Luc 접근법을 통하여 좌측 상악동 기저부 에 있는 2.5×2.5 cm 크기의 괴사조직을 제거하였으며 (Fig. 10), 상악동 점막을 광범위하게 제거하고 상악동 내 골부 소파술을 시행하였다(Fig. 11).
3차수술시 적출된 괴사조직에서는 가피 외에 균사조 직은 관찰되지 않았다. 이후 재발 및 안구증상, 신경학 적 증상 없는 상태로 퇴원하였으며, 총 4주간의 liposomal amphotericin-B 투여 이후 posaconazole 경구 투 여로 전환하였다. 3차수술 이후 41일째 비강 내 재발 소 견 없는 상태로 경과 관찰 중이다(Fig. 12).
고 찰
모균증(mucormycosis)은 털곰팡이과에 속하는 균류 에 의한 진균증으로 Zygomycetes 강, mucorales 목에 속하는 진균에 의해 발생한다.2) 임상 양상에 따라 비두 부형, 폐형, 위장관형, 전신형, 피부형 등으로 구분할 수 있으며 비두부형의 경우 다시 비안와대뇌형 및 비부비 동형으로 나눌 수 있다. 감염 경로는, 호흡기를 통해 포 자의 흡입에 의해 노출이 되어 부비동, 비갑개, 경구개 등에 감염을 일으키면서 발생한다.4)
비부비동형의 경우 부비동 부위 동통, 두통, 비출혈 등 이 전형적인 증상이며 비 내시경 검사상 비강 내 괴사성 점막이 관찰되며 때로는 안면부위 부종 및 압통을 동반 할 수 있다. 비안와대뇌형의 경우 안구통 결막부종, 충혈, 안구돌출 등이 나타나고 해면정맥동까지 침범하는 경우 뇌신경 마비, 외안근마비, 안검하수, 대광반사 소실, 의식 장애 등이 나타날 수 있다.5) 본 증례에서는 안와 및 대뇌 를 침범하지 않은 비부비동형의 모균증 감염에 의해, 처 음에는 비부비동염에 대한 내과적 치료를 받았으나 증상 의 호전이 없어 본원에 내원하는 경과를 보였다.
자기공명영상검사상 본 증례와 같이 대부분 T1 강조 영상에서는 뇌 실질과 등강도(isointensity)를 보이며,6) T2 강조영상에서는 다양한 결과를 보이나, 병변에 침습 된 진균 요소 자체에 의해 신호강도가 낮을 수 있다.7)
모균증 감염은 혈액학적 악성종양 환자, 조혈모세포 이식 수혜자 및 면역억제제 복용 환자 등 면역력이 저 하된 환자에서 흔히 발생하며, 대부분 증례에서 기저질 환으로 당뇨를 가지고 있다.1) 특히 비두부형 모균증으 로 진단받은 거의 모든 환자는 기저질환을 가지고 있으 며, 이들 환자의 70~80%가 당뇨병을 가지고 있다.8) 본증례에서도 역시 환자는 잘 조절되지 않는 당뇨병을 가 지고 있었으며, 장기간의 경구 스테로이드 복용 등으로 인해 면역력이 저하되어 있는 상태에서 모균증에 의한 침습적 감염증에 이환된 것으로 생각된다.
치료 없이는 대부분 치명적인 결과를 초래하게 되는 위험한 질환으로 전신질환이 없는경우 75%의 생존율을 보이나, 당뇨에서는 60%, 그리고 혈액종양 질환 들에서 는 20%의 생존율을 보인다.9) 치료에서 가장 중요한 것 은 선행 요인의 교정이다. 또한 수술을 통하여 모균 감 염이 의심되는 부위 점막 및 골부를 광범위하게 제거해 주어야 한다. 그 이유는 괴사된 조직이 남아있는 경우 혈관을 통한 약제가 도달하기 어려워 적절한 효과를 얻 기 어렵기 때문이다.10) 주기적으로 경과관찰을 하여 이 후 괴사된 골 및 점막소견이 관찰된다면 재수술을 통해 적극적으로 제거를 시행해야 한다.11) 또한 amphotericin-B 50 mg을 멸균 생리식염수 10 mg에 희석하여 비 강내 도포하는 국소 치료를 시행할 수 있다.12) Zia 등13)은 비용을 동반한 만성 비부비동염 환자에서 수술 후 amphotericin을 이용한 비강세척이 위약치료군에 비해 수 술 후 CT 소견의 개선이나 재발률이 유의미한 차이를 보이지 않는다고 보고하였다. 반면 Lanza 등14)은 국소 리 슈마니아증(leishmaniases) 등의 기생충 감염을 치료하 는 데 있어서는 amphotericin B 국소 치료가 효과적이 라는 보고를 하였다. 본 증례에서는 amphotericin B를 거즈에 적셔 15분 간 비강 내에 거치시켜 두는 방법을 매일 수차례 반복하는 형태로 국소 도포를 시행하였다. 따라서 일회성으로 비강세척을 하는 방식에 비해 비강 점막에 항진균제가 장시간 노출되므로, 비강세척에 비 해 효과가 클 것이라고 여겨진다. 그러나 아직까지 이에 대한 연구 결과는 없는 실정으로, 향후 이에 대한 추가 적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
또한 amphotericin-B 정맥투여(0.5~1.5 mg/kg, 총 투여용량 2.5~3.0 g)를 시행하며 투여기간과 총 투여용 량은 환자의 반응정도 및 신기능의 정도에 따라 다르 다.15) 특히 두개내 침범의 위험이 있는 경우, 신장독성 의 위험이 있는 경우 뇌척수액에 잘 침투하며 독성이 적은 liposomal amphotericin-B를 사용하여야 한다.12)
본 증례에서는 점막 및 골부를 포함하여 비강 내 광 범위한 괴사조직 제거술을 시행하였으나 술 후 경과관 찰 기간 동안 재발하여 이후 내상악동 근치수술을 포함 한 2차례의 추가적인 재수술을 시행하였다. 내과적 치 료로는 고령임을 감안하여 liposomal amphotericin-B 를 초치료부터 사용하였으며 기존 용량에 비해(1.0~3.0 mg/kg/day)고농도로 증량하여(10 mg/kg/day) 사용하 였다. 치료기간 동안 특별한 부작용은 관찰되지 않았다.
이외에도 고압산소치료, 또는 heparin 요법 또한 부 가적 치료로 고려되고 있다. 고압산소 상태에서는 호중 구가 활성화 되어 균사 섭식 작용이 보다 활성화 되며, 높은 산소 압력이 균류 포자의 발아 및 성장을 억제한 다는 연구 결과에 근거하여 고압산소 치료가 고려될 수 있으며11) 혈관 상피로 침투한 균사에 의해 발생 가능한 혈전의 생성을 막아 혈류를 개선할 수 있다는 점에서 heparin 요법 또한 고려 될 수 있다.16) 본 증례에서도 고 압산소치료 등을 환자에게 권유하였으나, 환자가 치료 를 거부하여 시행하지 못하였다.
본 증례에서는 2차례의 광범위한 수술적 괴사조직 제거에도 불구하고 비강내 가피조직이 관찰되며 전산 화단층촬영상 재발이 의심되는 소견을 보여 CaldwellLuc 접근법을 통한 3차 수술을 시행하였다. 그러나 오 히려 3차 수술에서는 가피 조직만 관찰되었으며 균사 조직은 발견되지 않았다. 수술 후 비강내 형성되는 가 피 조직과 모균감염에 의해 괴사된 조직은 육안으로 감 별하기 매우 어려울 수 있다. 비부비동형 모균감염증에 서 충분한 괴사조직 제거술을 시행하였다면, 비강내 가 피 조직이 형성되었더라도 진행성 경과를 보이지 않는 다면 내과적 치료 및 비강 세척을 시행하면서 관찰하는 것을 고려해 볼 만하다. 그러나 진행성 경과를 보이거 나 안와, 대뇌 등을 침범하는 소견이 의심된다면 지체 없이 추가적인 수술적 치료를 시행해야 할 것이다. 또 한 거듭된 재발 의심소견으로 2차 수술에서도 조직검사 상 균사가 발견되었으며 결과적으로 상악골 절제술을 포함한 3차 수술까지 시행하게 되었는데, 1차 수술에서 광범위 괴사조직 제거에 더하여 내측 상악골 절제술 (endoscopic medial maxillectomy) 과 같은 보다 근치 적인 처치를 시행했다면 임상경과에 좀더 도움이 되었 을 것으로 생각된다.17)
