서 론
비출혈은 전체 인구의 약 60%에서 경험하는 이비인후 과의 매우 흔한 응급질환이다. 이 중 6%는 병원에서의 처치가 필요하며 경우에 따라 입원치료가 필요하다.1) 대부분의 비출혈은 비강 내 패킹, 전기소작술 등의 보존적 치료로 조절이 가능하다. 그러나 후방 비출혈의 경우 출 혈부위를 찾기 쉽지 않고 재발이 잦으며 후방 패킹을 반 복해서 시도할 경우 점막 손상 및 괴사, 유착, 비중격 천 공, 흡인성 폐렴, 독성쇼크증후군 등의 합병증이 발생할 가능성이 있다.2)
후방 패킹이나 전기소작술 등의 치료에도 호전되지 않는 비출혈은 보다 침습적인 치료가 필요한데, 그 중 동맥 결찰술과 선택적 동맥 색전술이 주로 이용되고 있 다. 색전술은 결찰술에 비해 뇌경색이나 실명과 같은 중 증의 합병증 발생 가능성을 갖고 있는 반면, 국소마취로 시행할 수 있기 때문에 전신마취로 인한 합병증을 피할 수 있고 비점막의 손상을 최소화 할 수 있다는 장점을 가지고 있다.3) 본 연구에서는 원인 미상의 비출혈 환자 들을 대상으로 선택적 동맥 색전술을 시행한 13예를 보 고하고자 한다.
대상 및 방법
2009년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 본원 이비 인후과에 비출혈을 주소로 내원한 환자들 중 선택적 동 맥 색전술을 시행 받은 환자 13명을 대상으로 후향적 분 석을 진행하였다. 색전술을 받기 전 환자들은 충분한 보 존적 치료를 받았다. 출혈부위가 확인되는 경우 전기소 작술을 시행하였고, 출혈부위가 명확하지 않거나 대량 출혈이 있는 경우 바셀린거즈 또는 Merocel(Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA) 등을 이용하여 비강 내 패킹을 시도하였다. 출혈부위로 생각되는 비강 내 지점 에 전기소작술을 시행하였음에도 비출혈이 반복되는 경 우, 수 차례의 비강 내 패킹에도 출혈이 반복되는 경우, 그리고 출혈부위를 알 수 없고 패킹으로도 멈추지 않는 비출혈의 경우 등 보존적 치료에 효과가 없는 경우 선택 적 동맥 색전술을 시행하였다. 최근 비과적 수술을 받은 경우, 비강 내 신생물 등 외과적 처치가 필요한 경우, 그 리고 외상으로 인한 비출혈인 경우 색전술 시행 여부와 관계없이 연구 대상에서 제외하였다.
선택적 동맥 색전술은 영상의학과 인터벤션 전문의에 의해 시행되었다. 우선 국소마취 하에 우측 대퇴동맥을 경유하여 도관을 삽입하여 양쪽 내·외경동맥의 혈관조 영술을 시행하였다. 혈관조영검사상 조영제의 혈관 외 유 출이 확인된 경우 출혈부위에 최대한 접근하여 색전술을 시행하였다. 혈관조영술로 출혈부위가 명확하게 확인되 지 않는 경우에는 과다혈관이 형성된 분지혈관에 최대 한 접근하여 색전술을 시행하였다. 색전술에는 polyvinyl alcohol(PVA) particle(Contour™, Boston scientific, Boston, MA, USA), gelfoam(Cali-Gel®, Hangzhou Alicon Pharm SCI. & TEC. Co. Ltd., Hangzhou City, Zhejiang, China) 등의 물질을 사용하였다. 색전술 시행 후 혈관조영술을 다시 시행하여 재출혈 여부 및 합병증 발생 여부 등을 확인하였다.
결 과
선택적 동맥 색전술을 시행 받은 13명 환자들의 평균 나이는 51.2 7.58세(range, 39~64)이었고, 남자 9명, 여 자 4명이었다. 이들 중 고혈압을 진단받은 환자는 6명 (46%)이었으며 출혈경향을 일으킬 수 있는 아스피린을 복용하고 있는 환자는 3명(23%)이었다. 13명의 환자 모 두에게 내원 당시 비강 내 패킹을 통한 지혈을 시도하였 고, 그 중 9명(69%)은 전기소작술도 함께 시행 받았으나 출혈이 효과적으로 조절되지 않았다. 또한 혈관조영술 시행 전 출혈의 정도를 파악하기 위하여 혈중 혈색소 수 치(serum hemoglobin)를 측정하였다. 환자들의 평균 혈 중 혈색소 수치는 11.2±2.67 g/dL(range, 6.6~14.9)였고, 혈중 혈색소 수치가 8 g/dL 이하로 감소한 2명(15.4%)에 게 혈액량 보충을 위하여 농축적혈구(packed RBC) 수 혈을 시행하였다. 환자들의 평균 재원일수는 5±1.10일 (range, 3~7)이었다(Table 1).
13명의 환자들 모두 혈관조영술 상에서 조영제의 직 접적인 혈관 외 유출은 발견되지 않았다. 따라서 과다혈 관이 형성된 분지혈관에 최대한 근접한 위치에서 색전 술을 시행하였다(Fig. 1). 과다혈관이 형성된 분지혈관 의 경우 접형구개동맥(Sphenopalatine artery, SPA)가 11명(84%)으로 가장 많았고, 그 외 대구개동맥(Greater palatine artery, GPA), 익구개동맥(Pterygopalatine artery, PPA) 등이 있었다(Table 2). 색전술 후 1예에서 수 시간 이내에 비출혈이 재발하였다. 즉시 혈관조영술을 다 시 시행하였고, 양측 GPA에 PVA 및 좌측(출혈부위) SPA 에 microcoil(VortX®, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA)을 이용한 추가 색전술을 시행하고 나서야 출 혈이 조절되었다. 그 후 재출혈은 발생하지 않았다. 나머 지 환자들에서는 특이적인 합병증은 나타나지 않았고 활 력징후 또한 안정적으로 유지되었다.
고 찰
비출혈은 이비인후과에서 흔히 접할 수 있는 응급질 환으로, 대부분의 출혈은 비강 내 패킹 및 전기소작술 등 의 보존적 방법으로 치료된다. 하지만 이러한 보존적 치 료에도 조절되지 않는 비출혈의 경우 동맥 결찰술 또는 색전술 등의 적극적인 치료가 요구된다. 이번 연구에서 는 조절되지 않는 비출혈에 대하여 선택적 동맥 색전술 을 시행한 환자들을 대상으로 임상기록을 분석하였다.
원인미상의 비출혈을 일으키는 위험인자로는 고혈압, 항응고제와 같은 출혈경향을 높일 수 있는 약물 등이 있 다. Moriyuki Terakura 등의 연구를 살펴보면 고혈압이 있는 비출혈 환자 26%에서 고혈압이 없는 비출혈 환자 8%에 비해 통계적으로 유의미하게 지속적 비출혈 발생 빈도가 높았으며 수축기 혈압이 높을수록 비강 내 패킹 으로 조절되는 빈도가 낮았다.4) Herkner 등의 코호트 연 구에서도 고혈압이 있는 비출혈 환자에서 활동성 비출 혈 빈도가 비활동성 비출혈 빈도에 비하여 통계적으로 유의미하게 높게 나타났다(27% vs. 12%).5) 또한 고혈압 은 비출혈 환자의 5~23%에서 동반되는 것으로 알려져 있는데, 이번 연구에서는 46%의 환자가 고혈압을 가지 고 있었다.6) 본 연구의 대상 수가 적어 정확한 비교는 어 렵지만, 고혈압이 있는 경우 비강 내 패킹 또는 전기소작 술 등의 일차적 처치에 효과가 적어 선택적 동맥 색전술 을 시행하게 되는 원인 중 하나로 생각된다.
여러 연구들에서 비출혈을 일으킬 수 있는 대표적인 약물로 항응고제(anticoagulant)인 warfarin과 항혈소판 제(antiplatelet)인 aspirin, clopidogrel 등이 보고되었다.7) Clopidogrel은 가역적으로 혈소판의 혈관 내피 부착을 방해하는 반면, aspirin은 비가역적으로 혈소판의 응집을 억제하기 때문에 aspirin 복용 중단 이후에도 약물 효과 는 10일정도 지속되는 특징이 있다.8,9) Eui Suk Sung 등 의 연구에서는 비출혈로 응급실에 내원한 환자 중 항응 고제나 항혈소판제를 복용하고 있는 환자는 24%였고, 본 연구에서도 aspirin을 복용하고 있는 환자는 23%로 비 슷한 비율을 보였다.7) Smith 등의 연구에 의하면 비출혈 로 응급실에 내원하여 이비인후과로 의뢰된 환자의 2/3 가 항응고제 또는 항혈소판제를 복용하고 있었다고 보 고하였는데, 비율이 이렇게 높게 보고된 것은 연구 대상 군의 평균 연령이 72세로 다른 연구들에 비하여 높았기 때문이라고 설명하였다.10)
선택적 동맥 색전술은 1974년 처음 소개된 중재적 방 사선 기법이다.11) 1980년 Merland 등이 난치성 비출혈 환 자를 대상으로 선택적 동맥 색전술을 시행하였고, 97% 의 높은 성공률을 보고하였다.12) 그 후부터 난치성 비출 혈의 효과적인 치료법 중 한가지로 이용되고 있는 선택 적 동맥 색전술은 동맥 결찰술과 달리 국소마취 하에 시 행할 수 있다. 이는 고령, 복잡한 내과적 질환, 전신마취 로 인한 높은 수술 후 합병증 가능성, 그리고 전신마취를 원하지 않는 환자들에게 큰 이점이라 할 수 있다.13)
선택적 동맥 색전술을 시행하기 위해선 보통 진단적 혈관조영술을 먼저 시행하게 된다. 혈관조영술을 시행 함으로써 내·외경동맥간의 문합 등과 같은 혈관의 상 태, 비정상적 혈관변형 등을 확인할 수 있고, 조영제의 혈관 외 유출을 육안으로 확인함으로써 정확한 출혈위 치를 파악함에 따라 그에 맞는 치료계획을 세울 수 있 다.14) 예를 들어, 안동맥에 출혈이 있는 경우 색전술에 의한 허혈성 뇌경색, 실명 등의 위험이 있으므로 치료법 을 동맥 결찰술로 전환할 수 있다.1) 또한 정확한 위치를 파악함으로써 동맥 결찰술보다 출혈부위에 좀더 근접하 여 색전술을 시행할 수 있고, 지혈이 효과적으로 되었는 지 바로 확인할 수 있다.
그러나 이전 문헌들에 따르면 혈관조영술에서 조영제 의 혈관 외 유출이 보이지 않는 경우가 58.0~84.9%로 높 게 보고되었다.15,19) 이번 연구에서도 모든 환자들의 혈관 조영술 상에서 조영제의 직접적인 혈관 외 유출은 발견 되지 않아 과다혈관이 형성된 분지혈관에 최대한 근접 한 위치에서 색전술을 시행하였다. 이러한 예방적 색전 술은 주로 SPA에 시행하게 되는데, 이는 SPA가 비강으 로의 혈류공급에 주된 역할을 하기 때문이다.14) Bin Wang 등의 연구에서도 혈관조영술에서 출혈부위가 명확하게 확인되지 않는 경우 예방적으로 양측 SPA에 색전술을 시행하였고, 그 결과 효과적으로 출혈을 조절할 수 있었 으며 특이적인 합병증도 발생하지 않았다고 보고하였 다.15) 이번 연구에서도 양측 SPA 색전술을 시행한 환자 에게서 보고된 특이 합병증은 없었다.
색전술에 사용되는 물질로는 주로 PVA particle, gel-foam, microcoil 등이 있다. 이번 연구에서는 주로 PVA particle과 gelfoam을 사용하였는데, 두 물질이 microcoil 에 비해 가진 장점으로는 색전술 부위의 재관류가 가능 하다는 점, 같은 위치에 반복적으로 색전술을 시행할 수 있다는 점, 좀 더 원위부의 색전술이 가능하다는 점 등을 들 수 있다.16) 반면 예기치 못한 혈관 내 역류로 인하여 색전술에 사용된 입자가 안동맥이나 뇌동맥으로 들어갈 경우 뇌경색(1~6%) 및 실명(2~4%)의 위험성이 있으므 로 주의해야 한다.17,18) 색전술에 사용되는 입자의 크기도 합병증 발생에 영향을 미칠 수 있다. 입자의 크기가 150~ 250 μm 미만인 경우 안면부 주위 조직괴사(1~7%)를 발 생시킬 위험성이 증가한다고 보고된 바 있으며, 크기가 큰 입자를 색전술에 사용할 경우 혈관 내 목표했던 위치 보다 근위부의 폐색을 야기함으로써 부수적인 혈관들로 인한 출혈을 효과적으로 조절할 수 없다.13) 본 연구에서 는 색전술에 사용된 입자의 크기가 150~250 μm인 경우 가 3예, 300~500 μm인 경우가 7예, 500~700 μm인 경우 가 3예였고, 색전술 후 특이 합병증은 발생하지 않았다.
Phillip Huyett 등의 연구에서 54명의 환자를 대상으 로 선택적 동맥 색전술 후 선행연구에서 보고된 바와 같 이 초기 지혈 성공률은 92.6%를 보였으나, 장기 추적관 찰에서 재 출혈이 35.2%에서 발생하였음을 보고하였으 며, Nadege Costa 등의 연구에서는 선택적 동맥 색전술 후 장기 추적관찰에서 28%에서 재 출혈을 보고하였다. 난 치성 비출혈의 조절에서 높은 성공률을 보이는 선택적 동맥 색전술의 강점 외 재출혈을 결과에 대한 환자의 전 신적 상태에 대한 고려, 색전술 시행 전 충분한 고려 및 설 명의 중요성을 언급하였다.19,20)
선택적 동맥 색전술의 치료 성공률은 71~97%로 다양 하게 나타나고 있으며 이번 연구에서는 92.8%로 다른 문 헌들과 비슷한 결과를 보였다. 본 연구 결과를 종합하여 보았을 때 선택적 동맥 색전술은 보존적 치료에 조절되 지 않는 난치성 비출혈에 대한 효과적인 치료법이라 할 수 있다.13) 하지만 뇌경색 및 실명 등의 심각한 합병증 가능성이 존재하므로, 치료 전 환자에 대한 충분한 파악과 동의 및 설명이 필요할 것으로 생각된다.
