Journal of Clinical Otolaryngology Head and Neck Surgery
The Busan, Ulsan, Gyeoungnam Branch of Korean Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
증례

비강 내에서 기원한 상피모양 혈관내피종 1예

송커다모1, 최명수1,*
Kudamo Song1, Myoung Su Choi1,*
1을지대학교 의과대학 이비인후과학교실
1Department of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery, School of Medicine, Eulji University, Daejeon, Korea
*교신저자 :최명수, 35233 대전광역시 서구 둔산서로 95 을지대학교 의과대학 이비인후과학교실 전화:(042) 611-3129·전송 :(042) 611-3136 E-mail:mschoi@eulji.ac.kr

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Received: Mar 22, 2019; Revised: Apr 22, 2019; Accepted: May 27, 2019

Published Online: Jun 30, 2019

ABSTRACT

Epithelioid hemangioendothelioma is a rare malignant vascular neoplasm characterized by endothelial cell proliferation resembling epithelial cell. Its incidence in head and neck region is extremely rare. A 54-year old male visited our outpatient department complaining recurrent epistaxis and nasal obstruction on right side. Nasopharyngoscope revealed the mass of which diameter was about 1.5 cm. Under general anesthesia, the mass was excised and histopathologically confirmed as epithelioid hemangioendothelioma. The patient was discharged from the hospital 2 days after surgery and in regular follow up without recurrence nor complication. (J Clinical Otolaryngol 2019;30:100-104)

Keywords: 혈관내피종; 암; 혈관성 종양; 비강; 코피
Keywords: Hemangioendothelioma; Malignancy; Vascular neoplasm; Nasal cavity; Epistaxis

서 론

상피모양 혈관내피종(Epithelioid hemangioendothelioma)은 상피세포처럼 보이는 내피세포의 증식이 특징적인 드문 혈관성 종양이며 Weiss 등이 1982년 처 음 명명하였다.1) 호발 부위는 피부 연조직, 간, 유방, 폐, 그리고 뼈로 알려져 있으며 두경부에서 생기는 경우는 드물다.1-3) 이 중 비강 내부에 발생하는 경우는 극히 드 물다고 알려져 있으며, 국내에는 최근까지 2예만이 보고 되었다. 최근 저자들은 54세 남성의 우측 비강에 발생한 상피모양 혈관내피종을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

54세 남자 환자가 우측의 반복적 비출혈과 코막힘을 주소로 내원하였다. 상기 증세 외에 발열, 통증 등 다른 호 소 증세는 없었다. 신체검진 시 비인두내시경 상 우측 하 비갑개 후부 내측에 지름 약 1.5 cm 가량의 종괴가 관찰 되었다(Fig. 1). 종괴의 표면은 불규칙했고 단단하였으 며 표면에 혈관이 발달되어 있었다. 종괴의 크기 및 침 범 정도를 평가하기 위해 조영증강 부비동 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 우측 하비갑개 후부에 부착된 조영 증강이 잘 되는 15×11×12 mm 가량의 종괴가 확인되 었고, 그 외 양측 비강 내에 다른 병변은 관찰되지 않아 환자의 증세는 이 종괴에 의한 것으로 생각되었다(Fig. 2). 종합하여 하비갑개 점막에서 기원한 유경성의 혈관공급 이 풍부한 종물을 의심하였고, 치료 및 조직학적 진단을 위해 외과적 절제를 계획, 전신마취 하 단극성 전기소작 기로 종괴의 변연부를 따라 절제술을 시행하였다. 수술 전 전산화 단층촬영 상 종괴가 하비갑개에 국한되었으 며, 변연이 비교적 깨끗하고 잘 분리되어 보여 악성종양 으로 의심하지 않았고 동결절편검사를 시행치 않았다. 수술 후 급성 합병증은 없었다. 병리조직검사 상 H&E 염색 관찰 시 10/10 HPF 가량으로 높은 유사분열지수를 보였으며 면역학적 염색에서는 CD34, CD31, Factor 8, Ki-67에서 부분 양성을 보였고, cyclin D1, SMA(smooth muscle actin)에서는 음성 소견을 보여(Fig. 3) 상피모양 혈관내피종으로 진단되었다. 이후 조직검사 상 외과적 절제연이 충분하지 않아 확실한 절제면 확보를 위하여, 우측 하비갑개의 후방 1/3 가량을 추가 절제하였고, 재 조직검사에서 잔여 종양은 없는 것으로 확정되었다. 종 양의 전이 여부를 판단하기 위해 양전자 전산 단층촬영 을 시행하였고, 원격전이는 없었다. 환자는 수술 후 2일 뒤 퇴원하였고 이후 10개월이 지난 현재까지 재발 혹은 지연성 합병증 없이 외래 추적관찰 중이다(Fig. 4).

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Fig. 1. Nasopharyngoscopic finding on initial visit. The tumor has irregular, firm and hypervascular surface. * : Right middle turbinate, Black arrow : Tumor.
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Fig. 2. PNS CT findings of the patient. Well enhancing mass on posterior surface of right inferior turbinate is seen. Size of the mass is 15×11×12 mm, approximately. A : Axial imaging of the patient’s PNS CT. B : Coronal imaging of the patient’s PNS CT.
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Fig. 3. Pathologic findings. A : On H&E stain, very high mitotic index (about 10/10 HPF) is seen (×400). B-D : On immunohistochemical stain, partial positive response on CD 31, CD 34, and Ki-67 is shown (×100).
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Fig. 4. Postoperative nasopharyngoscopic finding, after 10 months. Operation site has clearly healed without recurrence. * : Right middle turbinate, † : Operation site, ‡ : Right posterior nasal septum.
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고 찰

상피모양 혈관내피종은 드문 혈관성 악성종양으로서 혈관내피세포나 그 전구세포에서 기원한다. 1975년 Dali 등이 폐의 세기관지 세포암종으로 처음 기술하였으며, 혈관종(hemangioma)과 혈관육종(hemangiosarcoma) 의 중간형태를 보인다고 하여 1982년 Weiss 등에 의해 상피모양 혈관내피종(epithelioid hemangioendothelioma)으로 명명되었다.1,4) 유병율이 1/1,000,000으로 매 우 드문 종양이며, 30대 중반의 성인에게서 호발하며 남 녀의 발생비는 1 : 4로 알려져 있다.4) 호발 부위는 간(21%), 간과 폐부의 동시 발생(18%), 골(14%), 폐부(12%) 순이 며 그 외 피하 연부조직, 후복막강, 림프절, 난소, 전립선, 눈꺼풀, 흉막 등 다양한 장기에서 발생할 수 있다.4) 전신 증세가 나타나거나 원격전이가 있는 경우나 조직학적으 로 높은 유사분열률을 보일 경우는 예후가 나쁘다.5) 상 피모양 혈관내피종 환자 39예에 대한 분석연구에서 환 자들의 5년 생존율은 81%였으며 3/50HPF 보다 높은 체 세포 분열률을 보인 환자군에서는 5년 생존율이 59%로 낮게 나타났다.6)

상피모양 혈관내피종은 독특한 조직학적, 면역조직화 학적 구조를 가지며 이를 통해 진단할 수 있다. 조직학 상 뭉치와 줄(nests and cords) 모양으로 배열된 둥근 세포 핵을 가지며 세포질 내 액포(intra-cytoplasmic vacuole) 가 두드러진 내피세포, 주위에서 방추형의 종양 세포도 관찰할 수 있다.2,4) 면역조직화학적으로는 Fli-1 factor, CD31, CD34 등을 참조 표지자로 활용할 수 있다.4,7) 외 과적 절제를 시행함이 원칙이나, 환자에 따라 자연관해 되는 경우도 있어 무증상이며 광범위한 병변일 경우 치 료없이 추적관찰 해볼 수 있다.8)

기존에 보고된 증례들의 분석 시 주 증상으로 코피를 호소하는 경우가 가장 많았고, 비강 내 종양이 발생한 위 치는 중비갑개, 비중격, 비강 측벽, 후비공, 뇌 두개저로 다양하였다. 수술 시 가장 많이 쓰인 술식은 내시경하 광 범위 절제술이었으며, Girolamo 등은 얼굴중간노출술 식(Midfacial degloving)으로 수술하기도 했고, 두개저 를 침범한 환자에서 Ogita 등은 두개안면 절제술 (Craniofacial resection)을 이용하여 제거하였다.9,10) 9개월 이상의 추적관찰 기록이 있는 9건의 증례 중 재발은 1예 있었으며, 이 환자는 4세의 남아로 첫 절제 시 완전절제 를 하지 못하고 부분절제술을 시행한 것이 원인으로 추 정됐다(Table 1).11)

Table 1. Prior case reports of epithelioid hemangioendothelioma in the nasal cavity
Author Age/sex Chief complaint Location Surgery Recurrence
Di Girolamo A, et al.9) 23/M Epistaxis Right middle turbinate Midfacial degloving approach No
Ogita S, et al.10) 27/F Epistaxis Left nasal cavity with skull base invasion Craniofacial resection No
Naqvi J, et al.11) 4/M Nasal obstruction Nasal cavity Wide excision 2 times
Patnayak R, et al.3) 40/M Epistaxis Right nasal septum ESS No
Hanege FM, et al.12) 62/M Epistaxis Nasal obstruction Left nasal septum ESS No
Kim EH, et al.13) 17/M Epistaxis Left middle turbinate ESS No
Navalón-Ramon E, et al.14) 32/F Epistaxis Rhinorrhea Left middle turbinate ESS No
Sohn JH, et al.15) 22/M Epistaxis Nasal obstruction Choana ESS No
Tseng CC, et al.16) 25/M Epistaxis Right uncinate process ESS No

ESS : Endoscopic sinus surgery

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흔한 경우는 아니나, 비강 내에 발생하는 경우 병변 위 치에 따라 시야확보 및 기구 접근이 용이하며, 비교적 간 단한 장비로 수술이 가능하고 우려되는 주요 합병증이 없기 때문에 근치적 외과적 절제를 우선 고려할 수 있다. 본 증례에서도 0° 직선형 내시경만으로도 시야 확보 및 기구 접근이 원활하여 완전 절제에 큰 어려움이 없었다. 또한 수술 전 비인두내시경 상 종괴 표면에 혈관발달이 풍부함을 확인했고 대량 출혈을 우려해 전신마취 하에 절제술을 시행하였으나, 수술 도중 및 후에 대량 출혈을 포함한 합병증은 발생하지 않았으며, 수술 후 10개월간 의 추적관찰에도 재발 등 이상소견은 보이지 않았다. 따 라서 종괴가 크지 않고, 접근이 쉬운 위치에 발생했다면 국소 마취 하에도 외과적 절제가 가능할 것으로 생각된 다. 다만 상피모양 혈관내피종은 악성종양에 준해 수술 시 절제연을 확보해야 하나, 흔한 종양이 아니라 의심하 기 어려워 충분히 절제하지 못하는 경우가 생길 수 있다. 혈관종이 의심되거나 혈관발달이 풍부한 비강 내 종괴 를 절제하게 될 경우, 집도의는 비강의 생리적 기능에 영 향주지 않는 선에서 충분한 절제연을 포함해 절제한다 면 재수술을 피할 수 있을 것이다. 또한 안와판, 사상판 등 비강 내의 위험구조물 주위에 종괴가 생겼다면 합병 증 발생을 염두에 두고 고난도 내시경 하 부비동 수술에 준하여 조심히 제거해야 할 것이다.

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