| 1F | 증상 때문에 집중하기가 어렵습니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 2F | 증상의 크기로 인해 다른 사람이 말하는 것을 듣기가 어렵습니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 3E | 증상으로 인해 화가 날 때가 있습니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 4C | 증상에서 벗어날 수 없다고 생각하십니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 5F | 증상으로 인해 사회적 활동에 방해를 받습니까(예. 외식, 영화 감상)? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 6E | 증상 때문에 좌절감을 느끼는 경우가 있습니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 7F | 증상으로 인해 업무나 가사 일을 하는데 방해를 받습니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 8E | 증상이 가족이나 친구 관계에 스트레스를 준다고 느끼십니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 9F | 증상에서 벗어나 다른 일들에 주의를 집중하기가 어렵습니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| 10E | 증상으로 인해 불안감을 느끼십니까? | 그렇다 | 가끔 그렇다 | 아니다 |
| TOTAL SCORE: 점 | 0-8: no handicap10-16: mild handicap18-24: moderate handicap26-40: severe handicap |